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上海市企业技术中心 认定申请表 申请单位： 申请日期： 年 月 日 填写说明 一、本表由申报单位填写，与《评价数据表》、《认定申请报告》、《评价表附表》及相关附件一同做为市企业技术中心认定的申请材料； 二、申报单位对报送资料的真实性、完整性承诺，申报材料要实事求是，认真仔细，叙述文字简练、简明扼要； 三、填报《评价数据表》和《评价表附表》请仔细阅读指标解释后和填写说明，注意相关数据在各表式之间的一致性和数据的单位； 四、申报单位在网上填报并提交材料，经业务主管部门初审通过后，网上打印具有水印的书面材料一式两份进行报送，书面材料和网上填报内容必须一致； 五、申报书、真实性承诺书需加盖申报单位公章，申报书、真实性承诺书还需由法人代表或其授权代表签名，申报单位名称需与单位公章保持一致，其他材料及附件材料盖骑缝章； 六、申请材料请使用A4纸双面印刷，装订平整。不采用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式，于左侧装订成册。采用普通纸质材料作为封面。资料排序应按上海市企业技术中心《认定申请表》、《评价数据表》、《评价表附表》、《认定申请报告》、《技术开发仪器设备信息表》及相关附件的顺序装订成册，并编写材料目录。 一、企业（集团）基本信息表 单位名称* 统一社会信用代码* 注册地址* 注册时间 纳税区县* 所在区县 税务登记号 海关的十位数代码 注册资金（万元） 其中外资（含港、澳、台）比例（%） 联系地址 邮编 开户银行* 银行帐号* 信用等级* 主管部门* 电子邮箱 企业网址 传真 法人代表* 职务* 座机 * 手机* 技术负责人* 职务* 座机 * 手机* 联系人* 职务* 座机 * 手机* 企业注册类型* 企业资产类型* 企业特性* 高新技术企业 □是 □否 高新技术企业证书号 是否上市 □是 □否 企业技术中心 □区县级企业技术中心 □无 认定时间 主要股东(按股权比例列出前三名)及所占股权比例 股东名称 所占股权比例 所属行业* 主营业务* 主导产品大类* 主要经营业绩* 前三年财 务状 况 指标 时间 主营业务收入 （亿元） 产品销售收入 （亿元） 税金总额 （万元） 利润 （万元） 创汇 （万美元） 新产品产值率（%） 资产负 债率（%） 2014年 * * * * * * * 2015年 * * * * * * * 2016年 * * * * * * * 二、企业技术中心评价数据表 序号 指标名称 单位 数据值 1 主营业务收入 千元 2 研究与试验发展经费支出 千元 3 研究与试验发展人员数 人 4 企业职工总数 人 5 技术中心高级专家人数 人 6 技术中心博士人数 人 7 来技术中心从事研发工作的外部专家人数 人月 8 企业全部研发项目数 项 其中：基础研究和应用研究项目数 项 9 省级及以上研发平台数 个 10 通过国家（国际组织）认证的实验室和检测机构数 个 11 企业技术开发仪器设备原值 千元 12 企业拥有的全部有效发明专利数 件 13 企业全部对外转让或许可的专利数 件 14 当年被受理的知识产权申请数 件 15 最近三年获取的知识产权数 件 16 最近三年主持和参加制定的国际、国家、行业和团体标准数（建筑业包括工法数） 项 17 新产品销售收入 千元 18 新产品销售利润 千元 19 利润总额 千元 20 技术中心在境外设立开发设立机构数 个 21 技术中心与其他组织合办研发机构数 个 22 近两年承担国家专项数 个 23 近两年获国家、省（市）部级或行业奖励数 项 三、审核意见 申请单位： 负责人： 盖章 日期 业务主管部门意见： 负责人： 盖章 日期 上海市经济和信息化委员会意见 负责人： 盖章