院感质量控制与持续改进.PPT

4.存在问题与整改建议 （2）医疗废物管理 整改建议4 医疗垃圾专用袋不可用于盛装医疗用品。12月已整改。 问题4 11月生殖医学中心仍使用医疗垃圾袋盛装医疗用品 4.存在问题与整改建议 （2）医疗废物管理 （医疗废物登记本更新前） （医疗废物登记本更新后） 填写内容更具体化，严格按照国家医疗废物分类目录进行分类登记和回收 4.存在问题与整改建议 （3）新生儿泌尿外科院感卡报告不规范 整改建议5 院感卡住院号、姓名、性别、年龄、入院诊断、院感诊断、院感日期、科室、报告日期、报考人必须填写 问题5 XX医师所报院感卡，两张无报告科室，一张无住院号 4.存在问题与整改建议 （4）治疗室洗手池玻璃胶发黑 整改建议6 请总务科论证如何处理。 问题6 血液科、心内科治疗室洗手池玻璃胶发黑。 * 院感组2015年11月、12月质控汇总 院感科 2016.1.19 1.本月考核内容 1.1上月问题追踪解决情况 1.9 医疗垃圾、污水处理管理 1.2 院感发病率 1.10 院感制度落实情况 1.3 院感漏报率 1.11 第四季度手卫生用品领用情况 1.4 院感迟报率 1.12 2015年度院感考试情况汇总 1.5 标本送检率 1.13 细菌培养及耐药菌监测 1.6 雕龙院感监控系统上报情况 1.14 前6位阳性菌、药敏试验及预警 1.7 重点疾病监测 1.15 医院不良事件报告情况 1.8 环境卫生学监测 2. 上月问题追踪 11月三甲自查问题基本已整改 （1）雕龙院感监控系统病例平均上报率提高到96.4%，其中3个科室各漏报1例。 （2）NICU、PICU、新生儿内科、透析室、骨神外耳鼻喉科和手术室进行了暴发演练。 （3）医疗废物管理不规范的科室均已进行了整改。 （4）中医科上月相关问题均已整改。 （5）万金消毒液使用科室已领专用试纸，知晓消毒灭菌浓度。 （6）各科室要继续加强院感相关知识的学习。 （7）多数科室已进行了对耐药菌管理、日常管理质控分析的评价。 2. 上月问题追踪 12月问题基本已整改 （1）雕龙院感监控系统病例上报率达100%。 （2）消化科治疗室无菌柜内柜壁污尘已清洁。 （3）中医科妇科诊室无菌柜内物品已去外包装。 （4）生殖医学中心医疗垃圾袋盛装医疗用品现象，已整改。 3.本月质控基本情况 11月全院收住病人3512人 发生院感83例次 感染率为2.36% 处于年度平均发病水平 所有科室均达标，但新生儿泌尿外科院感发病率（7.98%）较以往平均水平高。 12月全院收住病人4050人 发生院感137例次 感染率为3.38% 处于年度较高发病水平 所有科室均达标，但新生儿泌尿外科院感发病率（9.13%）较以往平均水平高。 3.1 院感率 3.本月质控基本情况 3.1 院感率——11月、12月各系统院感率 11月 12月 11月 12月 11月 12月 内科系统 外科系统 妇产科系统 3.本月质控基本情况 3.1 院感率——11月、12月院感部位构成比 11月院感类别 频数 百分比 累计百分比 上感 51 61.45% 61.45% 胃肠道 15 18.07% 79.52% 下感 7 8.43% 87.95% 切口 7 8.43% 96.39% 口腔 2 2.41% 98.80% 血液 1 1.20% 100.00% 合计 83 100.00% 12月院感类别 频数 百分比 累计百分比 上感 73 53.3% 53.3% 胃肠道 29 21.2% 74.5% 下感 16 11.7% 86.1% 切口 7 5.1% 91.2% 血液 5 3.6% 94.9% 口腔 3 2.2% 97.1% 泌尿系 1 0.7% 97.8% 皮肤 1 0.7% 98.5% 其他 2 1.5% 100.0% 合计 137 100.0% 　 11月 12月 3.本月质控基本情况 3.1 院感率——院感部位构成比 11月、12月均以呼吸道感染为主。 11月、12月消化道感染均分布在9个科室。 科室 总例数 轮状病毒+ 科室 总例数 轮状病毒+ 神经内科 1 0 心内科 1 0 肾内科 1 0 消化隔离科 4 4 NICU 1 0 内分泌科 2 2 特需科 2 2 普外整形科 1 1 新生儿泌尿外科 2 2 合计 15 11 11月 12月 科室 总例数 轮状病毒+ 科室 总例数 轮状病毒+ 神经内科 9 7 骨神经外科 2 1 呼吸科 5 5 肾内科 1 0 消化隔离科 4 4 血液科 1