十、「申请暂免车型测试证明函」,申请函及申请表填写.docVIP

附件十、「申請暫免車型測試證明函」，申請函及申請表填寫範例 免(暫免)車型測試證明申請表 車型編號： 申請項目：■暫免車型測試證明 □免車型測試證明 經濟部授權機構核定 1.申 請 函 日 期 ○ 年 ○ 月 ○ 日 字 號 ○字第 ○號 2.申 請 者 名 稱 ○○股份有限公司 地 址 104台北市建國北路三段8X號 電 話 XX-XXXXXXXX 申 請 者 蓋 章 連 絡 人 XXX 3.申請車型 原 車 型 衍生車型(＊) 複 核 廠 牌 RENAULT RENAULT 車 型 參考車重 CLIO 1.4 A4 5D 1230 KG CLIO 1.4 A4 3D 1225 KG 排 氣 量 門 數 1390 CC 5D 1390 CC 3D 排檔型式 引擎型式 A4 前置直列四缸 A4 前置直列四缸 最大馬力 轉 速 72 KW 6000 rpm 72 KW 6000 rpm 使用燃料 95無鉛汽油 95無鉛汽油 製造或進口國 法國 法國 4.測試紀錄 原 車 型 衍生車型(＊) 審 核 意 見 測試機構 工業技術研究院 工業技術研究院 測試日期 91/03/21 92/01/13 測試報告編號 AF91032XX AF92011XX 判定結果 (暫免車型測試 □免車型測試 5.其 他 證明函 領取方式 ( 郵寄 □ 自取 地址：104台北市建國北路三段8X號 (申請者名稱)通訊處所清單(於中華民國境內之製造或進口廠商、經銷商、各經銷與展示處所之名 稱、地址、電話；如設有電子郵件聯絡信箱者，應一併提供。) (經銷商名稱) 聯絡電話 地址 ○○有限公司 XX-XXXXXXX 104台北市建國北路三段8X號 ○○有限公司 XX-XXXXXXX 104台北市民生東路三段2X號 ○○有限公司 XX-XXXXXXX 104台北市重慶北路三段40X號 ○○有限公司 XX-XXXXXXX 104台中市北屯區文心路四段3X號 ○○股份有限公司函 地址：104台北市建國北路三段8X號 聯絡人：XXX 電話：XX-XXXXXXXX 傳真：XX-XXXXXXXX 受文者：工業技術研究院 速別：普通件 密等：無 發文日期：中華民國○年○月○日 發文字號：○字第○號 附件：如文 主 旨：申請RENAULT CLIO 1.4 A4 3D 壹型客車之暫免車型測試證明函，以利車輛核章領牌事宜，請查照惠辦。 說 明：一、依經濟部能源局「車輛容許耗用能源標準及檢查管理辦法」之規定辦理。 二、申請之車型與原核發車型耗能證明之RENAULT CLIO 1.4 車型（編號：50XX號）經經濟部能源局認可之檢測機構判定為暫免車型測試。 三、檢附暫免車型測試證明申請表、耗能標示樣張及相關通訊處所清單各乙份，如附件。 公司負責人 用印 公司章 用 印 日期與字號依函文內容填寫 公司申請者蓋公司及負責人章，個人申請者蓋車主章 依車輛測試申請表填寫 依申請測試檢附之車輛規格表填寫 依測試報告內容填寫 依申請測試檢附之車輛規格表填寫 依測試報告內容填寫 填寫核發函可寄達之地址與收件人 公司章 用 印 公司負責人 用印