特殊性试验场所设立之设施检查申报表申报日期基本资料试验.DOC

特殊性實驗場所設立之設施檢查申報表 申報日期： 一、基本資料 實驗場所 負責人 實驗場所位置 館 樓 室 二、審查資料 實驗場所負責人簽名： 所屬單位主管簽名： 所屬一級單位審查委員簽名： 總務處營繕組審查委員簽名： 環安衛中心審查委員簽名： 校規小組審查委員簽名： 校規小組說明: 審查日期: 審查結果: □通過 □改善後通過 □不通過 審查總說明: 營繕組建管消防說明: 環安衛中心說明: 審查日期: 如申請設立為特殊性實驗場所者，請續予審查本表下列相關項目。 (一)、特殊性實驗場所之共同檢查項目 由於高壓氣體至高架做業等等，為五大類別實驗場所共有項目，如有使用至上述各項，請分別填寫下列各項審查類別: 高溫作業場所:有使用鍋爐、鑄造熔爐、金屬塊壓軋及鍛造或處理搪瓷、玻璃、電石及熔爐高溫熔料、蒸汽操作、燒窯、輪船機房等請參閱「高溫作業勞工作息時間標準」規定 審查 類別 審 查 項 目 實驗場所 情況申報 申報說明 審查結果 審查意見 是 否 不適用 通過 不通過 高壓 氣體 高壓氣體:實驗場所若有使用壓縮氣體系統，請檢查及回應下列問題。 是否有訂定壓縮氣體系統使用事項: 標準程序。 工作守則。 專屬管理人 相關操作及安全教育訓練。 維護計畫及記錄。 安全區域界線。「二公尺內不得放置有煙火及著火性、引火性物品」。 安全防護。。 提供適當之安全防護用具。 警告標語。 意外事故處理程序。 聯絡人或專屬管理人聯絡電話揭示於該實驗場所或安全防護區出入口或明顯易見之處。 壓縮氣體是否有獨立存放空間(鋼瓶室)並有適當標示。 壓縮氣體是否有固定裝置。 盛裝容器和空容器是否有分區放置。 無毒但會導致窒息之氣體(Ｎ2, He, Ar, CO2等) 運作及貯存場所是否有通風良好。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (若 [有]，請並附電子檔) (若 [有]，請並附電子檔) (若 [有]，請並附電子檔) (若 [有]，請並附電子檔) 氣體名稱：______________________ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 高壓 氣體 有毒氣體(HCN, CO, H2S, NH3, HSiCl3等) 是否有獨立之貯存場所存放並有通風換氣裝置。 有毒氣體鋼瓶是否置放在專屬鋼瓶櫃並有換氣裝置與測漏偵測設備。 有毒氣體是否由合規格之管線連接。 有毒氣體之管線是否有定期測漏。 易燃或爆炸氣體(氫氣，乙烯，環氧乙烯等) 是否有獨立之貯存場所存放並有通風換氣裝置。 易燃或爆炸氣體鋼瓶是否置放在專屬鋼瓶櫃並有換氣裝置與測漏偵測設備。 氣體鋼瓶是否由合規格之管線連接。 氣體鋼瓶之管線是否有定期測漏檢查(或規劃)。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 氣體名稱：______________________ (若 [有]，請並附電子檔) 氣體名稱：______________________ (若 [有]，請並附電子檔) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 電磁 安全 實驗場所若有使用產生高磁場、高電壓、高電磁波之機械、儀器、設備，請檢查及回應下列問題。 是否有訂定上述機械、儀器、設備使用事項: 標準程序。 工作守則。 專屬管理人相關操作及安全教育訓練。 維護計畫及記錄。 安全區域界線。 安全防護。 提供適當之安全防護用具。 警告標語。 意外事故處理程序。 聯絡人或專屬管理人聯絡電話揭示於該實驗場所或安全防護區出入口或明顯易見之處。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 設備名稱：_______________________ _____