机械通气撤机循证指南.pptVIP

T管通气 指南推荐: 术后机械通气患者应使用镇痛、  镇静治疗方案。(A 级) 术后机械通气患者的撤机: 术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题, 适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。 对那些短时间内恢复自主呼吸的患者, 可降低通气支持水平,尽快撤机。 指南推荐: PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级) 长期机械通气患者（PMV）的撤机: 除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化) , 撤机失败3 个月者即为PMV 常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时, 患者可转换到SBT 步骤。 拔管后处理 密切监测 主诉、症状、体征 心电监测 辅助检查：血气、胸片 拔管后呼吸支持方式选择 鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPV 痰液引流 胸部振动与扣拍、指导咳嗽 指导患者呼吸方式、体位摆放 再插管准备 25/28 拔管后并发症及处理 喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。 误吸 喉头水肿 声带麻痹 咽痛、喉痛 气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。 26/28 无 有 是 是 是 行有创通气 超过24h? 进行试验前评估 选择试验方式、试验 持续时间进行SBT 是否通过试 验前评估? 是否行SBT? 试验过程中有无 评估指标异常? SBT成功,结合 临床判断指导撤机 第二天 终止试验,给予充分的通气支持,积极查找试验失败原因. The End Thank you ! * 机械通气的撤离循证指南 廖春燕 内容提要 定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症 3/28 机械通气的撤离: 指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。 当导致呼衰的病因好转后, 应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生; 过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实, 制定撤机计划能缩短机械通气时间, 降低患者的病死率 4/28 机械通气过程 入ICU 开始MV 撤机可行性 判断 撤机 前评价 SBT 出ICU ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50% SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验 失 败 再插管 拔管 内容提要 定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症 指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。(A 级)--机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006) 撤机筛查试验: ①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2≥ 150-300；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 ；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。 7/28 如何评估初次撤机成功的机率 一般认为符合下述标准才可开始撤机: 咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90~160 mmHg); 代谢稳定,酸中毒纠正; 氧合状况,即SaO290%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150 mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O; ?肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20~-25 cmH2O,VT5 ml/kg,肺活量10 ml/kg,RSBI（浅快呼吸指数f/Vt）105 次/(min·L); 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 8/28 内容提要 定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症 9/28 撤机方法 直接停机法:手术后患者、短期机械通气者 间断停机:通气时间超过一周者 SBT(Spontaneous Breathing Trials) PS