17年1-5月份护理不良 事 件 剖析.pptVIP

护理安全管理——2017年1-5月份护理不良事件分析 2017年6月17日 是医院安全的重要组成部分 1 包括护理工作中的护士安全和病人安全 2 3 护理安全 1 涉及护理工作场所中的各类安全问题 何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。 我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％ 用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5% 全球关注病人安全 全球关注病人安全 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30 ～ 50%可以通过系统的介入加以避免 国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则 安全文化的定义 事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 海恩法则（金字塔理论） 建设护理安全文化之规范行为准则 培养良好工作习惯 查对制度 护理不良事件主动报告制度 分级护理制度 护理交接班制度 输血安全制度 危重患者管理制度 6个核心制度 建立非惩罚性护理不良事件上报体系 护理部开设内网OA上报 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 人人有权利、有义务可以随时网上填报 保护上报人隐私 网络的运行效率 护理不良事件主动上报 无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励 护理不良事件主动上报 妥善处理医疗安全不良事件 编号 条目 评审要点 3.9.1.1 主动上报医疗安全不良事件制度和流程★ C——有制度、流程、教育和培训 有途径便于医务人员上报 每百张床位年报告≥10件 医务人员知晓率100% B——每百张床位年报告≥15件 全院员工知晓率100% 有分析、采取防范措施落实 A——建立院内网络直报系统和数据库 每百张床位年报告≥20件 持续改进，降低漏报率 2017年1-5月份护理不良事件构成比 2017年1-5月份护理不良事件发生时间段构成比 2017年1-5月份护理不良事件上报时间段构成比 2017年1-5月份护理不良事件管道问题构成比 2017年1-5月份护理不良事件用药差错构成比 2017年1-5月份护理不良事件静脉意外类型构成比 2017年1-5月份护理不良事件构成比 2017年1-5月份护理不良事件责任人年资构成比 2017年1-5月份护理不良事件职称构成比 2017年1-5月份护理不良事件级别构成比  导管滑脱鱼骨分析图 导 管 滑 脱 病人因素 难以耐受，自行拔管 其他因素 认知因素 意识不清、躁动不安 行为因素 材质差 管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位 对管道护理重视不足 管路护理知识缺乏 家属配合不足 评估不到位，对管路滑脱预见性差 拒绝置管 巡视不到位 导管滑脱原因构占比  跌倒与坠床鱼骨分析图 跌 倒 与 坠 床 家属因素 护士因素 病人因素 不够重视 环境因素 主动服务意识不强 地面潮湿 病房、床设施欠缺 宣教力度不够 术后体虚 未及时搀扶 跌倒与坠床原因构占比  用药错误鱼骨图原因分析 用 药 差 错 管理因素 薄弱环节督导不到位 其他因素 认知因素 行为因素 护理人力不足 操作不带执行单 未严格查对制度 未严格识别制度 对管道护理重视不足 缺乏相关药学知识 护士责任心不强 违反操作流程 用药错误原因构占比