妊娠合并甲亢的妊娠研究进展 综述.doc

综述 姓名：李建龙 指导老师：陈晶 李斌 妊娠合并甲亢的妊娠研究进展 甲状腺疾病是临床常见的内分泌疾病，发生在小儿到老年的各个年龄段，而育龄妇女是患甲状腺疾病尤其是甲状腺功能亢进症的高发人群[1]，妊娠合并甲亢发病率国内报道0.02％－0.1％，国外报道0.05%-0.2%,但妊娠期甲亢属高危妊娠，是仅次于妊娠期糖尿病引起孕妇及胎儿病死率升高的主要原因，尤其是中、重度甲亢，妊娠期可发生诸多并发症，危及母儿身体健康[2]，未治疗的甲亢孕妇其早产、流产、致畸及新生儿低体重和新生儿病死率均增加[3]，故正确认识和处理妊娠合并甲亢，对母亲和胎婴儿的健康都是有重要的临床意义。 1.甲亢对妊娠的影响 妊娠合并甲亢病因中Graves病是主要病因，以外，结节性甲状腺腺瘤和甲状腺炎也可引起妊娠期甲亢[4]。Graves病是一种自身免疫性疾病，约占甲亢患者的60％－70％，容易发生在有遗传上易感的个体。生育年龄的妇女发病率高，很多妇女是在妊娠前诊断的，以后进入妊娠；也有部分孕妇，过去有弥漫性毒性甲状腺肿，经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠，此类患者多有突眼，故也称恶性突眼性甲状腺肿，这类甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情；此类患者体内存在一种免疫球蛋白抗体，也称甲状腺刺激免疫球蛋白（TSAb），可作用于甲状腺上TSH的受体，通过激活三磷酸腺苷酶，加强碘的摄取，引起甲状腺过多的合成T4和T3，引起甲亢，而TSAb为小分子免疫球蛋白IgG， 1 容易通过胎盘，在宫内刺激胎儿的甲状腺，引起胎儿和新生儿甲状腺增大和甲亢[5]。另有一类患者原有甲亢未被及时发现，妊娠早期刺激内环境的改变和妊娠反应等应激状态造成原有甲亢加重或使原有的隐性亚临床型甲亢显性化。此类患者自然缓解几率较小，血浆TRAb和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）大多为阳性，因此也可以证明Graves病为妊娠甲亢的主要原因[6]。多数学者认为血清甲状腺激素水平增高可使神经、肌肉兴奋性增高，机体耗氧，去甲肾上腺素和血管紧张素增加，致血管痉挛和宫缩加强，是导致甲亢合并妊娠发生流产、早产和妊高征的原因[7]；另有说法认为，甲状腺激素分泌过多，可抑制促性腺激素的作用，并影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，能量不能以ATP的形式贮存而消耗殆尽，故而引起流产、早产和死胎，妊娠期高血压、产时子宫收缩乏力、产后感染等的发生率也相应增高[8]。储赞军等人在研究80例妊娠期甲亢患者后认为甲亢控制程度直接影响母儿预后，孕期甲亢症状仍然明显、甲状腺激素仍然增高者可导致母儿并发症明显升高[2]。而邬卫东等人认为甲亢患者在血清甲状腺激素水平正常后1年或停药后妊娠最佳，此时可顺利通过妊娠各期达足月[9]。 也有研究表明促甲状腺激素和促甲状腺释放激素从妊娠约10周左右即可在胎儿的脑垂体及下丘脑中检测，甲状腺素和促甲状腺激素从第12周出现在胎儿循环中[10]。胎儿和母体甲状腺功能基本上是自主调节的，除了在给予母体药物通过胎盘干涉胎儿甲状腺功能之外[11]。滕红等人[12]在研究孕周与母儿甲状腺素含量的关系发现胎儿脐静脉及脐动脉血中的TSH值随着孕周的增加而增加，孕足月时脐静脉血中的 2 TSH值增加达高峰，但脐动脉血中TSH值略下降，这结果与Thorpe becston的研究结果相似，认为正常妊娠时胎儿血中TSH的逐渐增高，反映了胎儿垂体－甲状腺轴功能日益成熟[13]，而胎儿血中显示低T3血症，T4接近正常成人，考虑可能是由于胎儿时期5’－脱碘酶的活性受到某种抑制，使T4向T3转化受到影响，甲状腺功能作用处于较低状态，也是利于胎儿能量贮存，降低消耗的一种生理性保护机理[12]。 2.妊娠对甲亢的影响 正常妊娠状态下不会导致母体甲状腺功能亢进[14]，妊娠合并甲亢的自然病程为早期加重，晚期缓解，产后易复发[15],早期加重可能与甲状腺兴奋性抗体和HCG有关，妊娠时血清HCG浓度逐渐增加，到妊娠3个月达高峰，故此种变化主要影响妊娠的第1－3个月，由于HCG与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以对甲状腺细胞的TSH受体具有刺激作用[3]，这种作用在妊娠第8－14周可以导致垂体－甲状腺轴的抑制[16]。大多数妊娠妇女其血清HCG高峰仅能维持数天，故不会导致甲亢。仅有1.5％的妊娠妇女由于HCG对甲状腺的刺激作用发生妊娠一过性甲状腺功能亢进症[17]。晚期随着免疫耐受，TSAb滴度下降、血清中甲状腺结合球蛋白（TBG）的增高，母体甲状腺可利用碘减少等因素影响而缓解，此时大部分患者抗甲状腺药物（ATD）用量减少或停用，但有10％的患者妊娠全过程甲亢不缓解，原因不明[15]。 有学者研究发现，妊娠有可能使隐型甲亢显型化，甲亢患者由于甲状腺分泌过多，出现高代谢症候群，加重循环负担。妊娠后，体内 3 循环血量增