病例分析——冠心病.docVIP

第三章 病例分析——冠 心病 概述 1.概念 冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。 2.病因 本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。 3.临床分型 ①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。 （一）心绞痛 诊断要点 1.一般情况 年龄、性别、病程、发作情况。 2.症状 发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为： ①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 ②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。 ③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。 ④放射：常放射至左肩、左臂 ③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验 ④动态心电图（Holter） 2）放射性核素检查 3）冠脉CT 4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。 6.分型 分型根据发病的情况分类：①稳定型心绞痛；②不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛；③变异型心绞痛。 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 急性病程，剧烈胸痛伴大汗大于30分钟，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。心电图呈动态演变，血清心脏标志物升高。 2.心脏神经症 本病患者常诉胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在劳力之后出现，而不在劳力的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。 3.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。 4.肋间神经痛 累及l～2肋间，刺痛或灼痛，多持续性，咳嗽、用力呼吸可加剧，沿神经行径处有压痛。见于带状疱疹、颈椎病等。 5.不典型疼痛 反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道疾病等。 进一步检查 1.心电图检查：是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法。包括：①静息时心电图；②心绞痛发作时心电图；③心电图负荷试验；④动态心电图监测。 2.放射性核素检查 3.选择性冠状动脉造影 治疗原则 原则是治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。 1.发作时的治疗 ①休息；②药物治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、抗血小板药、抗凝治疗。 2.缓解期治疗 ①控制冠心病危险因素如高血脂症、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、痛风，可以少饮酒； ②生活要有规律，避免过度劳累，保证充分休息，根据病情安排适当的体力活动； ③治疗伴随的其他系统疾病：如胆囊疾病、溃疡病、颈椎病、食管炎等。这些疾病的发作常可诱发心绞痛。 3.经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 4.冠状动脉旁路移植术。 （二）急性心肌梗死 诊断要点 1.诱发因素 大约有1／2的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。 2.先兆 半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。 3.症状 1）疼痛：疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重，持续时间较长，大于30分钟，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦燥不安、出汗、恐惧，或有濒死感； 2）全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速等； 3）各种胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀痛等； 4）心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见； 5）低血压与休克； 6）心力衰竭。 4.体征 急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围 5.心电图 ①超急性期（心肌梗死后数分钟到数小时）：高大T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。 ②急性期（心肌梗死后数小时至数日，可持续到数周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降；R波振幅降低或丢失，出现异常Q波；T波由直立开始倒置。 ③近期（梗死后数周至数月）：抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存