护理核心制度考核评价标准.docVIP

护理查对制度考核评价标准 项目 制度内容 制度执行 分值 考评细则 医嘱查对制度 处理医嘱后，均须经第二者核对。 20 抽查一名护士制度内容；实地查看查对、签名落实情况；查看登记本，一项回答不全或落实不全扣2-5分，未执行不得分。 处理医嘱者、执行者、核对者均须签全名。 医嘱单及时打印，执行时间及签名及时规范。 20 按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。 10 有疑问的医嘱须向有关医师询问清楚后执行。 10 医嘱应班班查对，每日总查对医嘱一次，护士长每周总查对医嘱一次，并有登记、签全名。 登记本记录规范，签全名 20 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后方可执行。执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；所用药品的空药瓶，经两人核对后方可弃去。 医嘱、护理记录及时、一致、规范 20 服药 、 注射 、 输液查对制度 三查：服药、注射、处置前查；摆药后查；服药、注射、处置后查。 知晓并落实，记录规范 5 抽查一名护士制度内容；实地查看制度执行、签名、记录情况；查看执行单、医嘱单，一项回答不全或落实不全扣2-4分，未执行不得分。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、药物有效期。 5 一注意：用药过程中，应严密观察用药反应，做好记录。 5 配药（备药））） 交接班要求 接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。 准时接班、物品交接准确、记录规范； 各项工作完成、护理记录准确；知晓下一班需要完成的工作； 掌握病区病人动态； 掌握重危、抢救、一级护理、大手术前后或者有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情、护理问题、下一班需执行的医嘱或其他护理措施； 药品和设备：贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器等数量及完好状态。 10 有落实，不符要求，1-2分/项；一项未做到扣2-4分 交班者在交班前应完成本班的各项工作，做好各项护理记录。整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做好详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。 10 交接班必须做到交班本写清、口头讲清、患者床头看清。 10 接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。 10 对于特殊情况，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。 10 交班内容 1. 病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危患者、抢救患者、一级护理、大手术前后或者有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者。 10 2. 病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果、治疗、护理措施及效果（如各引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。 20 3. 医嘱执行和护理记录情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 10 4.药品和设备：贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器等数量及完好状态。 10 考核人员： 得分 分级护理制度考核评价标准 项 目 制度内容 制度执行 分值 考评细则 一级护理 适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 1. 巡视： （1）按要求巡视，记录规范； （2）内容：意识、生命体征、各种管路是否通畅，引流液的色、性状、量；输液、微泵内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏；监护仪、注射泵等仪器性能；症状和体征、护理措施效果；病人心理；安全防护措施落实情况 2. 病情观察： （1）生命体征测绘记录及时、准确规范；（2）掌握病人病情、护理问题； 3. 医嘱执行： （1）正确、及时执行医嘱并有观察评估；（2）符合专科用药特点；（3）护理记录及时、客观、准确； 4.基础（专科）护理： （1）病房、床单元整洁、舒适； （2）三短六洁到位；（3）卧位、饮食、排泄符合治疗要求；（4）管路标识清晰、妥善固定、通畅； 5. 健康教育： 药物、饮食、康复技巧、各种检查、手术目的和注意事项、入出院指导到位； 10 护理要求: 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 30