病例汇报2016考核.docVIP

病例汇报 自选病例：3-12，徐某，住院号201610971 基本情况：徐某，29岁，已婚，大专学历，个体，无宗教信仰，家庭支持系统好，性格开朗。孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。孕妇孕期规律产检，孕早期因阴道流血行黄体酮保胎治疗，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,饮食控制及运动后血糖控制好。外院系统B提示:胎儿外生殖器形态改变（胎儿阴茎末端前下方呈V字形）。2008年因“头盆不称”长寿区人们医院行剖宫产分娩一男婴，体重2900g，现健在，术后切口愈合不良行二次缝合后好转。无食物及药物过敏史，其余无特殊。 体格及专科检查情况： T37.1℃ 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg .其余一般体格检查均无异常。专科情况：宫高34cm，腹围92cm，胎先露头，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外测量：23-25-19-8.5cm。宫口未开，宫颈容受50%，先露S-3，宫颈位置中，宫颈评分0-1-0-2-1分。未扪及宫缩，估计胎儿体重3100g。 辅助检查： 6月13日我院B超提示：单胎头位，双顶径：9.0cm，腹围32.6cm，股骨长①病情观察监测孕妇生命体征②嘱卧床休息，防止脐带脱垂，观察孕妇卧床排便及排尿形态改变否，必要时给予干预。 ③防止感染嘱保持会阴的清洁④遵医嘱监测血糖做好妊娠期糖尿病相关饮食宣教⑤遵医嘱完善实验室及辅助检查完善术前准备⑥心理护理讲解疾病相关知识做好心理护理缓解孕妇及家属的紧张情绪产妇①防止产后出血②预防感染③腹部伤口愈合情况观察观察腹部伤口疼痛情况有无渗血及渗液遵医嘱予黄柏液湿敷保持伤口辅料的清洁及干燥必要时通知医生换药③血糖监测遵医嘱监测产妇血糖做好术后饮食宣教④分阶段行术后活动宣教⑤疼痛管理协助去舒适体位指导镇痛泵使用方法⑥做好心理护理⑦健康宣教：行疾病及预后相关知识讲解，做好出院指导。 婴儿： ①母婴同室落实母乳喂养的相关规定②嘱置婴儿于侧卧位讲解发生呛咳时注意事项③观察婴儿大小便及体重情况监测婴儿黄疸④做好婴儿的皮肤护理