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四例护理事故研究及对策[摘 要] 医疗护理差错、事故与纠纷，均属医疗缺陷范畴，指在诊疗护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。差错事故是影响医疗、护理质量的重要因素，关系到病人疾苦和生命安危，因此护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故发生，并要加强管理，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。 [关键词] 护理；事故；分析；措施 我院属一家乡镇一级甲等医院，从1991年工作以来，我院发生了三例护理事故，护理部采取了有力措施，建立了护理差错事故登记制度，并组织讨论与总结，提高护理人员的警惕性，本院对责任性差错，根据严重程度，予当事人罚款、待岗、自费进修学习、下岗开除等处理，护理质量有了明显提高。现将其教训和对策介绍如下。 一、临床资料 例1：患者，男，60岁。以“脑溢血”于1995年5月8日入院，安排病房抢救室住院治疗，5月15日下午14：00来一位重度有机磷农药中毒患者，由于抢救室病人不轻易搬动，又只能容纳一个重病人，护士安排另一单独病房住院治疗，与抢救室隔开一个病房，当时医嘱：14：00，阿托品30mg/5分钟，iv，20：00阿托品改为30mg/15分钟；5月16日凌晨03：00阿托品用量改为10mg/30分钟，7：00护士交接班，交班完，接班护士按时推注阿托品，拿了阿托品往抢救室去，脑子里想着家务事，不对名字床号给推注，等推过回过神来，仔细一看，用药用错人了，当时患者已经出现“阿托品中毒”反应，立即给予抢救，对症治疗，毛果芸香碱口服，后转院进一步治疗。 例2：患者，42岁，街道清洁工，于93年2月10日在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，术后给予补液治疗，当时由于天冷，家属用两个空盐水瓶灌满热水给患者暖手，补液结束把暖手用的瓶子放于床头柜上，手术后第2天，换补液时，患者家属擅自把昨天暖手用的水瓶当补液挂上去了，半小时后护士巡视病房才发现，已输入200ML，立即更换，有幸的是患者无任何不适。 例3：患者，女，11个月，因咳嗽气喘于门诊补液：5%葡萄糖100ML+氨茶碱50mg静脉点滴，15分钟后患儿哭闹不止，极度烦躁，护士发现后考虑药物反应及时汇报医生，同时更换补液，随即询问加药者，才知错用了500mg氨茶碱，超出了医嘱十倍的用量。立即于镇静等对症治疗，并转院后一周出院。 例4：患者，女，59岁，“带状疱疹、乳癌术后14年、高血压”入院。医嘱卡介菌素2毫升IM、QD，在执行时护士只看药物字头，不看字尾，把卡介苗2毫升予臀部肌肉注射了，过了一天，该护士发现其他护士注射的卡介菌素与自己昨天注射的卡介菌素包装不同，然后她仔细核对发现自己弄错了。她及时汇报病区护士长，再汇报总护士长、业务院长。当即于相应的措施：局部封闭，口服抗结核药，监测生命体征等。患者无不良后果。 二、护理差错原因分析 1、三查七对制度是护士工作中极其重要的一个原则，然而在实际工作中由于三查七对执行不严而出现的差错仍占较高比例。护士过于自信，存在侥幸心理，在处理和执行医嘱过程中不严格执行三查七对，导致护理差错发生。主要有：（1）未核对病人床号、姓名。如有机磷农药中毒病人用阿托品静脉推注给脑溢血病人。（2）只看字头不看字尾或只看字尾不看字头。如：卡介菌素处理成卡介苗。速效救心丸处理成麝香救心丸。（3）补液间注意事项未交代，护士巡视不到位。如家属自己把暖水瓶擅自当补液给挂上；随意调节滴速，加快补液速度。（4）医嘱查对不认真，造成多服、多输、漏服药物情况。如，医嘱停用了，还在使用。 2、责任心不强，交接不认真，工作疏忽大意，这类差错极易引起医疗纠纷。（1）缺乏责任感，工作不专注。如一患者腹痛待查入院，测血压180\80，未及时告知医生，在胸腹透视过程中死亡。（2）床边交接流于形式，如一脑瘤病人，入院时骶尾部有一2*2厘米压疮，护士未发现，交班时也未检查。（3）工作疏忽大意。如术前日未通知禁食水导致延期手术。夜间巡视不及时，对年老体弱病人缺乏安全隐患的预见性，导致病人坠床、跌伤等现象。 3、操作技能不佳，专业知识欠缺，技术水平差。由于工作时间短、基础理论及专业理论都相对缺乏，技术水平不够硬，工作经验少，对临床中一些问题不能正确判断、处理或采取预见性治疗护理。如例3护士把500mg氨茶碱用于一个11个月小孩，小儿常用量，静脉注射一次按体重2---4mg/kg，以5%GS注射液稀释后缓慢注射。患者在15分钟内有100mg氨茶碱进入体内，严重超量，致患儿出现兴奋烦躁等一系列不良反应。由于护士对药物的用量、药理作用、副作用等理论知识的缺乏，造成该护理事故。 三、防范措施 1、加强查对意识，实施奖惩并行措施。三查七对是杜绝护理差错的一个重要环节，它贯穿于护理工作的全过程。 2