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深圳大学自制实验仪器设备基金 项目立项申请书 项目名称: 项目负责人: 所在单位: 移动电话: 电子邮箱: 填表日期: 深圳大学实验与设备部 2012年制 填 表 说 明 1.填写《申请书》前，请先查阅《深圳大学自制实验仪器设备管理办法》。 2.《申请书》所列内容必须实事求是，逐项认真填写，要求打印，如果内容较多可酌情加页。表达要明确严谨。对于填写不合要求、内容含糊不清者，不予受理。 3.《申请书》打印一式一份，一律用A4纸打印，并左侧装订。 项目名称 项目类别 A完全研制类 B 吸收创新类 C配套改动类 （ ） 应用方向 A实验教学 B 科学研究 C其它 （ ） 申请金额 万元 起止 年月 项目负责人情况 姓名 性别 出生 年月 职称 职务 所在 单位 学院 （实验中心/系/重点实验室） 项目组成员情况 姓名 性别 职称 单位 项目 分工 签名 一、自制实验设备的目的和必要性 （“实验教学”类申报项目 二、自制实验设备的工作原理与技术路线、设备预期性能与质量指标 （自制实验设备的工作原理、技术路线与结构原理图，设备预期性能、质量指标与特色之处；自制实验设备安装使用的用房要求、空调和特殊水电的需求、对环保和安全的要求；如涉及他人知识产权保护的应予列明） 三、已有成果及工作基础 （项目组成员是否承担自制实验仪器设备拟应用的实验课程） 四、自制实验设备批量生产的预计造价 （将此造价与同类设备同期市场平均价格的比较，并列出同类设备的生产商、型号、价格及主要技术指标；如批量生产造价与样机造价有较大差异的，还需注明原因） 五、实施方案和进度安排 六、申请资助经费预算（项目经费分为材料与加工费、研制费，研制费包括测试费、劳务费和差旅费等，原则上申报项目只应研制1台（套）样机，研制费20％ 材 料 清 单 材料名称 计量 单位 数量 参考 单价 总计 加工费 材料与加工费合计 -- -- -- 研 制 费 科目明细 金额 具体依据 测试费 劳务费 差旅费 其它（请注明依据） 研制费合计 申请经费合计： 元，其中研制费所占比例为 %。 七、所在教学实验中心专家鉴定意见 （鉴定专家需包含自制实验仪器设备拟应用实验课程的任课教师） 教学实验中心主任（签名）： 鉴定专家（签名）： 年 月 日 八、学校专家评审意见 评审专家（签名）： 年 月 日 九、学校主管部门意见 负责人（签名）： 年 月 日 4