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集体争议仲裁申请书 申请人：（姓名） 等合计 人 确认有效的通讯地址： 邮政编码： 联系电话： （详细人员情况见附表） 被申请人： 法定代表人/主要负责人：（姓名） 职务： 住所： 联系电话： 企业现经营状况：□停产 （时间）□倒闭 （时间）□其他 仲裁请求：（合计请求金额 元，各人请求明细见附表） 1. 年 月 日至 年 月 日的工资共 元。 2. 年 月 日至 年 月 日的加班费共 元（包括延长工作时间加班费 元；休息日加班费 元；法定节假日加班费 元）。 3.解除劳动关系经济补偿金共 元、违法解除劳动关系赔偿金共 元。 4.其它 以上合计： 元 事实与理由： 附件：1.仲裁申请人基本信息表 2.有关证据材料 份 申请人签名（加盖指模）： 年 月 日 仲裁申请人基本信息表 序号 姓名 性别 出生年月 岗位 入职时间 劳动合同期限 实际工作至 离职原因 仲裁请求 备注 拖欠工资 经济 补偿 其他请求事项及金额 合计请求金额 时间 金额 申请人签章确认:员工推举代表书 代 表 名 单 姓名 身份证号 联系电话 住址 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 代 表 权 限 代表权限为下列 项: 1.一般代理：有权代为提起仲裁申请。递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动等。 2.特别授权：除有一般代理权限外，还有权代为承认、放弃或变更仲裁请求，进行和解，提起反申请、委托律师代理等。 代 表 的 权 利 及 义 务 1.参加仲裁活动，反映员工的要求； 2.提供与案件有关的证据资料； 3.遵守仲裁纪律； 4.仍需生产的，维护经营生产秩序； 5.停止生产的，维护员工生活社会秩序。 注 意 事 项 1.员工推举代表时，代表人数不能确定的，由劳动人事争议仲裁委员会决定。 2.代表一经推举，由代表参加仲裁活动。 3.推举员工代表需员工本人签名，不得代签、冒签。 推举员工签名栏 年 月 日 1 2 3 4