难治性哮喘.docVIP

难治性哮喘的特点、机制及治疗 通过吸入激素（IGS）和吸入β2激动剂治疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是仍有少数患者通过充分的哮喘治疗包括使用全身性激素治疗后仍不能有效控制，这部分患者在临床上通常称为难治性哮喘。大约占5%-10% 定义和诊断 定义 有学者提出难治性哮喘可以定义为：在肯定哮喘诊断并排除其他疾病诊断，同时确定患者已经得到充分治疗和依从于哮喘治疗的基础上，即使应用大剂量IGS治疗后，患者哮喘控制仍然较差，表现为：持续需要使用短效β2激动剂、慢性持续性症状、反复急性加重、持续和易变的气道阻塞。这类患者称为难治性哮喘。美国胸科协会（ATS）定义难治性哮喘为：在排除其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，患者治疗依从性较好，患者仍具有下列一个或两个主要特点同时具有两个次要特点的哮喘。 主要特点：要达到轻－中度哮喘控制的水平： ①需要持续应用或接近持续应用（一年中超过50％的时间）口服糖皮质激素治疗。 ②需要应用大剂量吸入激素（IGS）治疗 。大剂量IGS的标准为：二丙酸倍氯米松（BDP） 1，600μg/d；布地奈德（BUD） 1,200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安奈德（TAA） 2,000μg/d和丙酸氟替卡松（FP）1000μg/d。 次要特点 : 除每天需要应用IGS治疗外,还需要使用长效β2-激动剂、茶碱或抗白三烯药治疗。 每天或接近每天均需要使用短效β2-激动剂缓解哮喘症状。 持续的气流阻塞(FEV1 80% 预计值；PEF日内变异率 20%)。 每年急诊就诊次数超过1次。 每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗。 口服激素或IGS减量≤ 25% 即导致哮喘恶化。 过去有过濒死(near fatal)的哮喘发作。 哮喘的诊断 哮喘的诊断的准确无误是诊断难治性哮喘的关键。哮喘的诊断依赖于病史和可变的可逆性气流阻塞的证据。由于能导致同气流阻塞相关的喘息的原因较多，因此，对于诊断为哮喘但对哮喘治疗反应较差的患者，应当仔细分析其它可能的诊断和相关的诊断，包括：囊性纤维化、支气管扩张、吸入异物、气管支气管软化、COPD、充血性心力衰竭、中央气道肿瘤或肿瘤压迫中央气道、阻塞性支气管炎、声带功能异常、支气管淀粉样变、过敏性支气管肺曲霉菌病等。这些表面上类似于哮喘的疾病对于抗哮喘治疗反应较差而且有的可以与哮喘并存，但这些疾病对哮喘严重程度和控制的影响尚不清楚。 影响哮喘控制的因素 很多因素均能影响哮喘控制。这些因素包括：治疗顺应性／依从性差、 心理因素、社会因素、情感因素、医疗资源不足和医疗资源使用不足、治疗不充分、暴露于变应原、病毒性呼吸道感染、室内／室外污染、胃食道返流、鼻炎／副鼻窦炎和遗传因素等。胃食道返流是哮喘患者常见的合并症，据报道其发生率在儿童中重度哮喘患者中高达60％。虽然胃食道返流与哮喘控制之间的联系尚未完全阐明，但临床观察证实，当胃食道返流得到治疗控制后，哮喘控制得到不同程度的改善。副鼻窦炎／鼻炎也常常与哮喘并存,当副鼻窦炎／鼻炎得到较好控制时，哮喘控制得到显著改善，而且，副鼻窦的病毒（有时是细菌）感染被认为是导致哮喘恶化的因素之一，但是，他们对始动难治性哮喘的作用尚需要进一步的证实。心理因素和社会因素可能与患者依从性差和治疗不适当有关。心理疾病的高发病率与重症哮喘和家族中患儿的高死亡率密切相关。其他因素包括变应原的暴露、室内室外空气污染、内毒素和呼吸道病毒感染。有证据表明，肺部衣原体感染也是导致哮喘控制不良的因素之一。回顾性分析提示下列因素是导致哮喘患者死亡或频死性哮喘（ near-asthma deaths）的危险因素：女性、年轻25岁、暴露于高水平变应原、 心理社会因素、少数民族群体、 吸烟、 过去有过危及生命的发作史、自行中断治疗等。 哮喘治疗的评估 由于判定患者对IGS的治疗反应是难治性哮喘定义的一部分，因此难治性哮喘患者的识别必须建立在经过一段时间治疗尤其是使用IGS治疗后。首先应当确定患者使用IGS的量已达到定义中的IGS剂量水平。患者使用大剂量IGS治疗后哮喘仍未达到控制才有可能是难治性哮喘。临床判定中，还必须确定患者是否具有良好的治疗依从性。对吸入激素依从性据报道仅为30－70％。但是，有时判定患者的治疗依从性如何是很困难的。 难治性哮喘的机制 气道炎症持续存在 重症哮喘的病理生理学特点之一是过度的气道狭窄，这种严重的气道狭窄可能与气道平滑肌的数量增加、气道壁的炎性渗出性肿胀有关。目前，中性粒细胞在难治性哮喘中的作用正日益受到重视.。同正常人相比，轻度哮喘患者气道内无明显的中性粒细胞浸润。但难治性哮喘患者气道内中性粒细胞数显著高于正常人和轻度哮喘患者。另外，对因哮喘持续状态致死的患者尸检证实，气道内主要的炎性细胞为中性粒细胞