梗塞临床路径.docVIP

PAGE PAGE 1 急性脑梗塞（非溶栓）治疗临床路径 一、急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径标准住院流程（一）适用对象。 ??? 第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）。 （二）诊断依据。 ??? 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华医学会编著） ?1.急性起病； 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3.症状和体征持续至少半小时； 4.脑CT 或MRI 排除脑出血和其他病变； 5.脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。（三）选择治疗方案的依据。 ??? 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华医学会编著）??? 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，必要时吸氧、心电监护。 ??? 2. 管理好血压。 3．控制脑水肿、降低颅内压。控制体温。??? 4. 抗血小板聚集治疗，必要时抗凝、降纤、扩容治疗。??? 5.防治感染、应激性溃疡、癫痫、排尿障碍、深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症。 ??? 6.必要时外科手术。 ??? 7.控制血管危险因素。 8.神经保护。 9.中医中药治疗。 （四）临床路径标准住院日为19-21天。 （五）进入路径标准。 ??? 1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。 ??? 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 ??? 1.必需检查的项目：  （1）血常规、尿常规、大便常规。 ??? （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 ??? （3）头颅CT或MRI、⑥氧饱和度；⑦胸部X 线检查、心电图和心肌缺血标志物。??? 2.根据具体情况可选择的检查项目：颈部血管彩超，头颅MRI，CTA、MRA或DSA等。（七）选择用药。 1. 抗血小板聚集药物：ASA，波利维。抗凝药物：华法林，肝素，低分子肝素。2. 脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。3. 降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。 4. 调脂药物：早期应用他汀类药物。 5.改善循环药物 6.促进脑代谢药物。 7.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 8.纠正水、电解质紊乱药物。 ?9.并发应激性溃疡酌情应用止血药、抑酸剂等对症治疗药物。 10. 中医辨证治疗 1、应急措施 脑栓塞、大面积脑梗塞出现神志昏蒙或昏迷，应积极救治。 （1）痰热内闭清窍者可鼻饲安宫牛黄丸一丸，每日2-3次。 （2）呕血、便血者予云南白药2粒，或生大黄粉3g、三七粉3g、海螵蛸粉3g、白及粉3g，混匀鼻饲，每日2-3次。 （3）出现脱证者用参麦注射液、生脉注射液、参附注射液静脉滴注。 （4）抽搐发作者，用羚羊角粉3g（冲服）、全蝎10g、蜈蚣2条水煎鼻饲。 2、辨证论治 （1）肝阳暴亢型 症状：半身不遂、麻木、舌强语謇、口舌歪斜、眩晕头痛、面红目赤、心烦易怒、口苦咽干、便干尿黄、舌红苔黄脉弦有力。 治法：平肝熄风。 方药：天麻钩藤饮加减 天麻12g 钩藤20g（后入） 黄芩12g 栀子12g 牛膝15g 生石决明30 g（先煎） 赤芍15g 丹参20g 生大黄6 g 蜈蚣2条 甘草6g 水煎服 每日一剂 头痛者，加夏枯草12g、菊花10g以平肝潜阳；颈项强硬者，加葛根20g以解肌柔痉；失眠者，加夜交藤30g、炒枣仁30g以安神定志；心烦者，加黄连10g、郁金12g以清心除烦。 自制剂及中成药治疗： ①平肝熄风胶囊4-6粒，每日三次。 ②醒脑静注射液10-20ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1-2次。 ③其他：可酌情选用脉络宁、血栓通等。 （2）痰瘀阻络型 症状：半身不遂、麻木、口舌歪斜、舌强言謇、头晕目眩、体胖痰多、腹胀便秘、尿黄、舌质暗红，或有瘀斑，苔白腻或黄腻、脉弦滑。 治法：清热熄风、化痰活血 方药：涤痰汤加减 清夏15g 茯苓12g 陈皮12g 胆星10g 竹茹10g 红花10g 桃仁10g 当归12g 丹参20g 生大黄6g 蜈蚣2条 水蛭10g 甘草5g