2009年心电图标准化及解析指南.docVIP

《2009年心电图标准化及解析指南》解读AHA/ACCF/HRS（美国心脏协会/美国心脏病学会基金会/心律学会）这次联合颁布的心电图标准化与解析系列指南，是自1978年以来，首次对心电图的规范和准则进行系统而全面的更新。在此期间，心电图技术、解剖学认识、病理学、电生理学、心电图的遗传信息基础以及异常心电图与临床疾病的联系等方面都取得了许多进展。特别是计算机系统的广泛应用，并能提供同步分析的心电图报告。不同的自动系统有不同的技术特点，可影响振幅、间期的测量和诊断。鉴于上述原因，AHA提议对心电图标准化与分析指南进行更新，得到美国心脏病学会（ACC）、心律学会（HRS）和国际心电计算机学会（ISCE）的联合支持，并提出改进建议。?2007年3月13日首先发表的两部分包括“心电图技术”和“心电图诊断名称”，随后经过两年的准备，2009年3月17日，在“Circulation”和“Journal?of?the?American?college?of?Cardiology”杂志上发表了后续的四个部分，包括“室内传导障碍”、“ST段，T波，U波和QT间期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”，今后还将陆续有新的内容发表。本文对最近发表的第6部分—急性心肌缺血/梗死内容解读如下。心电图是诊断心肌缺血和梗死最重要的首选检查。尤其在急诊科，正确分析患者的心电图是尽早进行治疗干预和/或一系列诊断检查的基础。急性心肌缺血和梗死相关的心电图改变包括：T波高尖（即超急性T波改变）；ST段抬高和/或压低；QRS波群改变；及T波倒置。ST段偏移系“损伤电流”引起。在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。目前指南建议，两个或者两个以上相邻导联ST段偏移达到或超过正常值上限，可诊断为急性缺血/急性梗死。心电图表现为ST段抬高的急性心肌梗死称“ST段抬高型心肌梗死”，应积极开始再灌注治疗。急性心肌梗死时，ST段抬高是与非ST段抬高相对而言，非ST段抬高型心肌梗死包含除ST段抬高以外的所有其他情况（ST段抬高程度未达标准或少于两个导联，ST段压低，T波倒置，或者没有明显异常改变）。QRS形态改变反映了严重缺血/梗死区心肌的电活动异常。心电图变化的范围和程度取决于缺血/梗死区的大小和位置，以及缺血/梗死区与心电图记录导联之间的空间位置关系。心肌缺血/梗死区的大小和位置取决于受累冠脉，冠脉闭塞部位及有无侧支循环。体表12导联心电图能较准确地判断缺血/梗死的“罪犯”冠脉。近年磁共振成像对缺血或梗死引起的心电图改变与受累心肌的范围和定位之间的关系研究已引起关注。一些研究应用磁共振成像技术显示梗死区域范围，并与心肌缺血/梗死区心电图改变进行对照研究，并力图从解剖学角度对心肌缺血/梗死区进行命名，尤其体现在目前关于左室“后壁”名称的研究中。指南对目前应用的心肌缺血/梗死心电图诊断标准进行重新审定。主要是讨论急性冠脉综合征早期ST段改变，并对缺血/再灌注后T波改变与慢性期QRS波形态改变加以阐述。主要涉及内容包括：①ST段抬高和压低的临床意义；②解剖学相邻导联的概念；③ST段偏移的标准；④应用ST段空间向量确定心肌梗死区及梗死相关冠脉；⑤缺血后T波改变的临床意义；⑥室内传导阻滞时心肌缺血/梗死的诊断；⑦量化QRS评估陈旧性心肌梗死范围。ST段抬高和压低的临床意义通常在心肌缺血/梗死区外膜面导联出现ST段抬高，与其相背离的导联（180°）出现ST段压低，反之亦然。如果某一导联没有与之相背离的导联，就仅表现为该导联ST段抬高或压低，而没有对应性ST段改变。此外，在缺血或梗死基础上如同时伴有左室肥厚引起的ST段、T波改变或室内传导障碍引起的继发性ST段、T波改变或心包炎等情况，可能影响ST段抬高或压低的表现。因而，缺血或梗死引起的损伤性ST段抬高、压低（或者两者均有）的程度，取决于记录导联的空间方向（正极和复极方向），缺血区的位置，反映在体表心电图上的电压差，以及并存的多种心电图异常改变。例如，ST段压低出现在指向左上的aVL导联，其意义等同于ST段抬高出现在指向右下的Ⅲ导联；反之，Ⅲ导联ST段压低，相当于aVL导联ST段抬高。同理，ST段压低出现在V1，V2导联，其意义等同于ST段抬高出现在V8、V9导联。但需要注意的是，ST段抬高与其背离导联的ST段压低的幅度不一定等同，这是因为记录导联与心肌缺血/梗死区的距离不同。还须强调，除急性心肌缺血以外，其他因素也可引起ST段抬高或降低。引起ST段压低的因素包括心室肥大、作用于心脏的药物和低血钾等。引起ST段抬高的因素包括心包炎、高血钾、Osborne波、急性心肌炎、某些心脏肿瘤和早期复极变异等，诊断中应注意鉴别。冠脉闭塞引起的急性心肌缺血在其外膜面导联出现S