第50讲小柴胡汤的适应证3少阳兼证.docVIP

第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） 大家好，我们上课。我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我 们已经讲了很多了。小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不 和。第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不 和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。 小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效 果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得 通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以 治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼 有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳 同病而少阳邪气偏重的。这是我们上次课所谈的内容。 下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第 148 条，讲义的142 页，“伤寒五六 日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下 满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。”什么叫阳微结呢？从症 状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思， “结” 就是郁结的意思，“阳”就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复 有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。”在这里又提出一 个病证的名词来叫做纯 阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。 “假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽 沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出 ，故知非少阴 ·619 · 郝万山讲伤寒论 也。”在这儿应当划一个句号，“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。” 这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二 行“必有表，复有里也” 之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。 我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳 伤寒病到五六天的时候，病情 发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、 郁热上蒸的表现，为什么说这个“头汗出”是三焦热郁，我们后面还有 一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁， 热郁在体 内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗 出。“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体 内而不能外达于四末， 这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁 于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满，口不欲食”这是 少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部 位，所以少阳气 郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳 经气郁的表现。“口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。 所以“心下 满”是邪在少阳经，“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬” 是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的 大便的干结，所以这里的“大便硬”是阳明 有热结。“脉细”在这里的脉 细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏， 所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。“此为阳微 结 ”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有 里也”，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢 机不利、少阳气郁的这些症状， 像头汗出，像心下满，像口不欲食，这 是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，“可与小柴胡汤”，应当 用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这 和我们 前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是 一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气 机得以畅达。如果身上还不 爽快的，这个时候不要再用药了。“设不了了 者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等 着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时 间，津液向肠 道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能 ·620 · 第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） 够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证 候就会缓解。所以吃了药以 后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就 会好的。 下面就是作鉴别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的 第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉 细，沉是主气郁啊，阳 气郁在体内，脉