4683C非计划再次手术管理制度与流程.docVIP

非计划再次手术管理制度与流程 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医管部、学术委员会协作管理，医管部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医管部。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医管部。医管部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医管部。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。 六、手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。 九、本制度自下发之日起执行 非计划再次手术监测流程 一、患者同一次住院再次手术，主管医师需在再次手术 12 小时内上报。 二、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。 三、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。 四、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。 五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。 六、医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。 附件：一、非计划再次手术管理流程 附件：二、非计划再次手术审批表 附件：三、非计划再次手术上报表 附件一： “非计划再次手术”管理流程 附件二： 非计划再次手术 姓 名 科室 住院号 入 院 时 间 入 院 诊 断 首次手术时间 再次手术时间 首次手术情况 首次手术后情况 再次手术原因分析 整改措施 科主任签名： 主管医师签名： 填写日期： 注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医管部。 科室上报 《非计划再次手术审批表》 医管部 学术委员会 核实患者情况后通报 持续信息发布 相关临床、医技部门 医管部 护理部 院长 跟踪再次手术过程 监管术中文件 监管术后会诊、护理、合并症治疗预后 科室总结持续改进 案例讨论、总结、改进措施、持续改进 指示 必要时 配合 科室上报《非计划 再次手术上报表》