4524肠道外营养疗法的指南.docVIP

肠道外营养疗法的指南 ????一、适应证 ????（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； ????（二）重症胰腺炎； ????（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； ????（四）严重营养不足肿瘤患者； ????（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； ????（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 ????二、禁忌证 ????（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； ????（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； ????（三）临终或不可逆昏迷患者。 ????三、并发症 ????（一）导管相关并发症 ????1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 ????3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 ????（二）代谢性并发症 ????1、糖代谢紊乱： ????1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 ????2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 ????2、氨基酸代谢紊乱： ????以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； ????3、脂肪代谢紊乱 ： ????接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； ????4、电解质及微量元素缺乏： ????实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 ????（三）肝胆系统并发症 ????PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 ????（四）胃肠并发症 ????长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 ????四、注意事项 ????（一）营养液配制 ????1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ； ????2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作； ????3、严格执行 “三查七对”制度 ，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序； ????4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。 ????（二）营养液输注 ????1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出； ????2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入； ????3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静