9-第九讲心肌梗死向量图诊断.docVIP

第九讲 心肌梗死向量图诊断 [关键词] 初始向量；蚀缺；心肌梗死；临床应用在我国心肌梗死（myocardial infarction, MI）的心电图（electrocardiogram，ECG）诊断为心电图医师熟识，但心电向量图（vectorcardiogram，VCG）诊断MI很多心电图医师还不了解VCG诊断MI的基本知识。本文通过一些典型典型的的ECG与VCG特征进行，提高心电工作者对VCG特征促进VCG的临床应用与推广。VCG对MI的诊断[1-4]：MI后，坏死的致使该处心肌除极电动力消失或减弱，但坏死区周围及对侧正常心肌仍正常除极，从而形成不同于正常的瞬间除极向量走向即梗死向量向对应侧梗死相反方向s到0.04s内完成，而心肌梗死多数发生在0.02-0.04s内，所以0.02-0.04s向量常受影响，使心室除极形成的QRS环初始部分出现不同程度、背离梗死面的蚀缺（梗死向量），甚至全部除极的综合向量（整个QRS环）明显背离坏死区，在心电图上形成病理性Q波。此外，由于梗死局部静息电位较周围健康心肌高，使全部心肌除极完毕时QRS环不闭合，而表现出有指向梗死区的ST向量，心电图表现出ST段抬高。随着坏死发展至穿壁阶段，指向对侧面的梗死向量增大，病理性Q波逐渐增大、加深，ST向量逐渐减小，心电图ST段向等电位线靠近，以致回复正常。与此同时T向量逐渐向健康侧心肌偏移，即T波由正向变低，以致倒置。故初始向量方位改变，对MI的诊断有重要意义。例如，前间壁MI初始0~30 ms向右前的向消失；前壁MI时初10 ms起始向量正常，20~30 ms移向左后；广泛前壁MI整个离心支指向右向后运行；下壁MI初始10~30 ms向量指向上方，亦即正常初始向下向量消失，形成所谓蚀缺[1]。这是VCG诊断MI的依据。 MI的向量图诊断主要表现[2]：①QRS环初始向量改变②QRS环中部和终末的变化③QRS的转向异常④QRS环出现蚀缺。 1 前壁MI向量图诊断 前壁是指前壁，但0.02~0.04 s后VCG特征[1-4]如下：①横面QRS环初始指向右前的间隔向量仍存在②横面QRS环0.02 s指向后方，QRS环CCW运行③排除左心室肥厚。 有学者进而又根据横面VCG特点将其分成3型[]：①I型，0.01 s向量正常向右前呈CCW运行，0.02~0.04 s向量向后向左②Ⅱ型，QRS环呈“8”字形，0.01 s向量向前呈CCW运行或呈CW运行，0.02~0.04 s向量向后呈CCW运行或呈CW运行③Ш型，初始0.01 s向量向前，0.02~0.04 s向量向后呈CW运行。图为40岁男性急性前壁心肌梗死患者的ECG与VCG。ECG的主要表现为V1~V5导联ST段呈斜上型抬高0.1~0.65 mV，T波正向，Ⅱ、III、aVF导联ST段弓背向下压低0.1~0.2 mV。符合急性前壁MI的ECG诊断。????急性前壁（由河南省新乡市中心医院梁兴国主任提供）图横面QRS环初始约10 ms的向量指向右前约124°方向随后呈近180°反折经过O点向左后－30~－40°方向呈先CW后CCW运行；终末向量在左前，J点止于左前约80°约0.225 mV（9×1/40）处 。横面QRS环初始0.01 s仍在右前，0.02~0.04 s移向左后，QRS环呈“8”字形。符合急性前壁MI 的II型VCG改变。该如何理解这个VCG的QRS环的蚀缺呢？右前最远点约10ms开始°、34mm反折处。也就是说正常左前及左后间部分向量消失，使圆形的QRS大半边消失了，这就是蚀缺。????急性前壁心肌梗死（由河南省新乡市中心医院梁兴国主任提供） 树林????急性前壁心肌梗死 这是男36岁患者急性胸痛1小时记录的，心肌酶学，演变均符合。该图主要表现为V1-V5导联ST段上斜型抬高0.2-0.75mV,对应面III、aVF导联近水平压低0.075-0.125mV，T波未出现倒置现象，仅TV1明显大于TV6前壁。此外，在明显ST段抬高情况下RV6明显大于RV5，这样就要考虑V3-V5导联R波丢失了，显出了转位的情况。这份横面环体呈CCW，离心支指向左前，16ms以后转而呈直线样直指左后，约不闭合 ，J点在近80处，电压0.2mV (10/50mV),即有0.2mV的ST向量在正前方稍偏左处，T环最大向量在V与V导联轴之间，所以的V1-V3导联ST段抬高较明显，T波正向，相对高大，TV1大于TV6。大家要注意这里J点的位置，认识O-J向量，该向量增大是诊断重要依据离心支指向左前，约1ms以后转而呈直线样直指左后，实际也是一种蚀缺。???急性前壁心肌梗死横面向量图： 注意：不是所有蚀缺都像书本描述的局部凹陷下去的下面的这样的人工示意图。??心肌梗死横面蚀缺示意图 MI局部虽然失去了