心房颤动药物治疗的10个临床问题.docVIP

心房颤动药物治疗的10个临床问题 除室性早搏外，心房颤动(简称房颤)是临床第二位最常见的心律失常。房颤在一般人群中发生率0.4％，在心血管病患者的发生率4％，而严重的心血管病患者房颤的发生率高达40％。因此，有效的治疗房颤是内科医生的基本功。本文重点讨论房颤药物治疗时常遇到的10个临床问题。 1、房颤并非良性，需积极治疗房颤的危害已被熟知，常归纳为以下几点。 1.1病死率高 Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果表明，去除一切可能的影响因素后，房颤组的病死率是窦性心律对照组的2倍。因此，房颤是增加病死率的一个独立因素。 1.2致残率高 资料表明，房颤患者的体栓塞率比窦性对照组高4－18倍，高发生率的体栓塞必然引起高比例的器官功能损害及致残率，这将大大降低患者的生活质量。 1.3损害心功能 正常时心脏的功能需要具备良好的心房和心室的同步性，其中心室完成心功能比例的65％－85％，称为主泵，而心房完成心功能比例的15％－35％，称为心脏的辅助泵。心房辅助泵的作用表现在舒张期P波引起的跨二尖瓣血流形成的A峰，房颤时随着P波的消失，患者舒张期跨二尖瓣血流形成的A峰将消失，只剩下E峰，使心功能明显受损。 1.4引起一定比例的猝死 体内植入式自动除颤器(ICD)记录的资料表明，需要ICD放电治疗的恶性室性心律失常发生时，高达18％的室颤因房颤介导而发生，进而形成了心房颤动一心室颤动一猝死的新疾病链。房颤蜕化为室颤的原因包括房颤时较高的心室率能损害心功能，并在一定的程度激活交感神经，以及房颤时常出现的长短周期现象等都是引发猝死的可能原因。 因此，房颤并不是一种良性心律失常，其存在多种重大的危害，应当给予积极的治疗，尤其对阵发性房颤更是这样。 2、转复和维持窦律的益处高于心室率的控制 房颤的上述危害已得到共识，这些危害对于有器质性心脏病和无器质性心脏病患者均一样，只是对心功能的损害程度可能存在一定的差异，而另外3项危害两者几乎没有差别。多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。 有些医生一定会提出，近年来循证医学的资料不是反复证实房颤控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗吗?部分医生提出这一问题并不奇怪，但实际，这中间存在着一定的误区。 确实，AFFIRM研究和RACE研究的结论都认为就病死率、住院率和心血管事件等方面，控制心室率与转复窦律组之间没有明显差异。但应当注意，引用循证医学的结果与结论时，只能直接引证于其研究的人群，而对该研究中没有涉及的人群不能任意扩大和滥用其结论。 AFFIRM研究面世后，一直存在着较多的批评意见，这是因为：(1)该研究入组的人群年龄偏高(平均70岁)；(2)该研究对象的临床情况偏重。因此，AFFIRM研究涵盖的人群不能代表房颤的全部人群，实际这组人群偏向于“不容易转为窦律的人群或不容易维持窦律的人群”。临床医生对于任何一种疾病的治疗，都有十分清楚的潜规则，即需要治疗又能治疗时，一定要积极治疗；而不易治疗时，不能强行或勉强施之。对于房颤的治疗也同样，对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的患者，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。对这些患者进行的控制心室率及合理的抗凝治疗，也能取得较好的临床效果。 总之，任何循证医学的结论都不能滥用及无限的扩大，否则将产生误导。如果有一项研究能对比研究房颤心室率控制组和转复窦律又能很好维持窦律组的远期结果时，后者毫无疑议将优于前者。 因此，对于房颤患者的治疗，临床医生的原则十分简单明了，即容易转复、容易维持窦律的患者，一定给予积极的相应治疗，而对于不容易转复或不容易维持窦律的患者千万不要勉强施之。对这些患者应给予有效的心室率控制及抗凝治疗。 3、偶发房颤的药物顿服治疗 房颤的治疗包括药物及非药物两种，对于多数房颤患者，药物治疗属于一线、基础的治疗方法，应当首选。而药物治疗包括顿服，口服和静脉给药3种方法。药物顿服转复房颤的方法是指患者阵发性房颤发生后，一次性给患者口服较大剂量转复房颤的药物，使其与静脉给药一样使患者较快地转复为窦律。 目前这种治疗主要应用心律平(600 mg)或胺碘酮(30 mg／kg)，用于偶尔发生的阵发性房颤病例。对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。但因其发作次数少，长期规律地服药预防其复发的必要性不大，因而可采用房颤复发后顿服药物进行转复治疗。顿服心律平(600 mg)治疗时，1 h的转复率31％，2 h转复率55％，3 h的转复率高达70％。与静脉给药转复房颤相比，给药后第1