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社会医疗保险责任主体探讨 在卫生医疗机构工作8年后，2002年初我调到劳动和社会保障局医疗保险基金管理中心工作，后又调到局机关工作。在实际工作中，我对医疗卫生制度的改革有了一些实践的经验，通过学习也掌握了一定的理论知识。 医疗保险制度改革作为卫生医疗制度改革的一个重要组成部份，结合此次党校本科的系统学习，我对医疗保险工作又有了新的认识和提高。把此篇“社会医疗保险责任主体探讨”作为我的毕业论文，请尊敬的老师给予批评指正。 一、医疗保险市场经济学分析 从西方经济学中我们知识，无论“市场”还是“政府”在现实世界中都存在着失灵现象，医疗保险市场也不例外。 （一）市场失灵。西方经济学认为，在一系列理想化假定条件下的完全竞争市场，可以使资源配置达到帕累托最优状态。然而，由于完全竞争市场和一系列理想化假定并不是现实世界的真实写照，因此，在许多情况下并不能导致资源的有效配置，这就是“市场失灵”。医疗保险市场的“市场失灵”主要表现在： 1、外部效应。外部效应指的是一个行为者的一项经济活动给社会上其他成员带来的影响，却可以不支付相应的成本或不能取得相应的收益。当这一个行为者的经济活动给社会上其他成员造成危害，他自己并不为此承担相应成本时，这一活动的私人成本就小子社会成本，即这种性质的外部效应称为负的外部效应，或叫做外部不经济；反之，称为正的外部效应，或叫做外部经济。 基于疾病本身的特殊性，如果一个社会中有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法被满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也会带来诸如传染病蔓延、全社会疾病负担加重以及人力资源损失等一系列问题、是非常不经济的。医疗卫生中的免疫接种、母婴保健、全民健康教育、公共卫生体系和传染病控制等更是具有极强的正外部性。而且，疾病发生的不确定性对居民消费预期以及宏观经济的制约也非常突出。 2、信息不对称。医疗消费的特征在于患者是治疗方案中医疗产品的资金支付者，而医师是医疗产品的购买决策者。医师与患者关于病情、药品疗效等医疗专业知识的信息不对称，一方面决定了病人作为消费者往往处于一种被动的，无可奈何的人属地位；另一方面强化了医师在利润空间千差万别的同质医疗产品之间的选择权。上述特征决定了在交易过程中，供给方始终处于主导的垄断地位，消费者则处于绝对弱势地位，几乎没有与供给者谈判的能力，只能“照单付账”，这样医师就可能为了创收而面临“道德风险”，因此“过渡医疗”现象也就不足为怪。 总之，医疗及医疗保险中“市场失灵”，导致整个市场交易无法实现帕累托最优。 （二）政府失灵，医疗保险体系中“市场失灵”的政府干预提供了基本依据，但是政府干预也非万能，在社会医疗保险中，同样存在着“政府失灵”，具体表现： 1、道德风险。当医疗保险完全由政府提供，即政府直接向民众提供免费医疗时，由于患者本人不必付费，患者在选择时就会出现“道德风险”，往往表现在“无病小头破血流上病大养”，浪费了医疗资源，导致社会福利损 失，因而不能达到资源的最优配置，表现为“政府失灵”。 2、寻租问题，活动就是非生产性利益的行为，是利用行政和法律手段阻碍生产要素不同的产业之间自由流动和自由竞争的办法来攫取利益的行为。目前就世界范围看，无论是英国、英国，还是德国，医疗产品都是一个需求大于供给的产品。在这种情况下，政府干预就为“寻租行为”的产生提供了可能，表现为政府的“两难选择”。 首先，当医疗产品完全由政府成立的公立医院提供时，医生和医院由于提供的医疗服务和获取的经济利益无关，因此会出现服务质量差，相互推诿等低效率情况。患者如果想得到较快，较好的服务，就不得不找“关系”，送“红包”，寻租行为产生，社会效率低下。 其次，当政府不直接提供医疗服务，而是对快速增长的医疗费用实行价格管制时，医生作为经济人，由于不能通过正常渠道获得收入，便会转而通过非正常手段，例如红包或药品销售提成后“寻租”，也就是我们通常所说的通过腐败来增收。 可见，从经济学角度来看，单纯的政府干预或单纯的市场作用，对于医疗保险的完善都是不够的，两者的完善结合才是我们要努力实现的。作为现实存在的制度，我国医疗保险制度也运行了相当一段时间了。我国医疗保险制度中政府和市场责任的界定是否准确，是否实行了良性运行，这需要从我国的制度出发来研究。 二、我国现行社会医疗保险制度责任主体 按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期；一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。 （一）国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期开始于1951年。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医