本表双面打印盖骑缝章-南山区政府.DOCVIP

（本申请书双面打印，盖骑缝章） 南山区科技创新奖申请书 申请单位（盖章）： 单位地址： 法定代表人： 联系电话： 手机： 联系人： 联系电话： 手机： 单位网址： 传真： 填报时间： 年 月 日 南 山 区 科 技 创 新 局 二 О 一 四 年 编 制 填表声明与保证 本申请单位在填写本申请书之前，已经完全了解《南山区科技创新奖奖励办法》的相关规定，保证遵守其中的全部内容，并做出以下声明和保证： 一、本申请单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本申请单位同意，南山区科技创新局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，申请书将自动作废，本次申请无效。 二、本申请书内的资料如实反映了本申请单位的真实情况，在本申请书提交之后有实质性的变动的，本申请单位事前以书面形式报南山区科技创新局，并执行区科技创新局的回复意见。 三、本申请单位保证本申请所涉及的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在的侵权。 四、本申请资料仅为向南山区科技创新奖提交，本申请单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还。本申请单位已对所有申请资料自行备份留底。 五、南山区科技创新局可以因组织专家评审而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本申请单位的同意。本申请单位清楚所有申报材料经过相关受理及评审程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本申请单位确认南山区科技创新局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 申请单位法定代表人签字： 申请单位公章 年 月 日 一、 申 请 单 位 基 本 信 息 表 单位名称 （盖章） 注册时间 通讯地址 邮 编 法定代表人 电 话 手 机 联 系 人 电话及 手 机 传 真 注册登记 类 型 1．有限责任公司 2．股份有限公司 3．合伙企业 4.个人独资企业 5.中外合资经营企业 6.中外合作经营企业 7.外商独资企业 8.科研机构 9.其他 行业分类 （见后附产业分类表） 产业： ； 领域分类： 注册资金 万元 其中外资比例 % 职工总数 人 大专以上 人员比例 % 研究开发 人员比例 % 是否上市公司 是否高新技术企业 是否省、市、区知识产权优势（示范）企业 序号 主要股东名称（含技术股的必须列出） 股东出资额 （万元） 出资形式 所占股份比例 1 2 3 二、 申 请 单 位 经 济 效 益 表 栏 目 年 份 总产值 总产值增长率 销售收入 高新技术产品产值 研发投入 研发投入增长率 研发投入占销售收入比例 2012 2013 栏 目 年 份 净利润 净利润增长率 净资产 纳税额 知识产权工作投入 知识产权工作投入增长率 知识产权工作投入占研发投入比例 2012 2013 三、 申 请 单 位 获 奖 情 况 2012年-2014年获得 国家、省、市级荣誉 级别 奖项名称（注明年份） 国家 省 市 四、 申 请 单 位 知 识 产 权 情 况 表 国内专利申请及授权情况 专利申请总量（件） 专利授权总量（件） 其中专利申请量（件） 发明（件） 实用新型（件） 外观设计（件） 2012年 2013年 其中专利授权量（件） 发明（件） 实用新型（件） 外观设计（件） 2012年 2013年 境外专利(含PCT国际专利)申请及授权情况 境外专利(含PCT) 申请总量 （件） 境外专利(含PCT) 授权总量 （件） 2012年 （件） 2012年 （件） 2013年 （件） 2013年 （件） 技术标准研制情况 技术标准研制情况 国际标准（件）