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病 史 汇 报 现病史：一月中旬因“不全性肠梗阻”入住我院消化科，经抗感染、抑酸、通便润肠、导尿、补液等对症支持治疗，恢复通气及排便，但逐渐出现痰鸣音明显，咳痰无力，黄色粘痰，拉丝不易咳出，住院第三日出现呼吸困难，末梢血氧明显下降，伴有发热，主要为低热，经ICU会诊后予转科，予气管插管、开放气道、加强氧疗、雾化、抗感染、制酸、通便、营养支持等处理，患者基本生命体征稳定，试拔管后痰液难以咳出，2月2日给予行气管切开术，切开后患者呼吸稳定，生命体征稳定，2月4日转回消化科，次日晚间再次出现体温升高，38度以上，今为求进一步诊治入住我科。 患者本次发病以来，精神欠佳，睡眠欠佳，长期留置胃管鼻饲流质，大小便失禁，保留导尿，体重减少。 查体：入院时T:38℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：158/92mmHg,SPO2:96%,随机血糖25mmol/L。神志清醒，呼吸急促，查体不合作，痴呆貌，气管切开状态；全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，闻及啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率98次每分钟，律齐，无杂音，腹部平坦，触诊无痛苦面容，未触及肝，未触及脾脏，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无凹陷性浮肿。 病 史 汇 报 病 史 汇 报 诊断：重症肺炎、呼吸衰竭，气管切开术后状态、糖尿病、脑梗死后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不全性肠梗阻、老年痴呆、痛风 治疗：入院后予病重，吸氧，吸痰，心电监护，抗感染，解痉平喘，止咳化痰，活血化瘀，监测控制血糖、肠内营养等处理。密切观察患者的神志意识，血压氧和情况。 P1 气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 P2 清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关 P3 有窒息的危险—与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关 P4 体温升高—与感染有关 P5 血糖值异常（25mmol/L） P6 有感染的危险—与留置尿管、胃管、气管切开、长期卧床有关 P7 有脱管的危险：患者留置胃管、留置尿管、气管切开 P8 低蛋白血症—血生化示白蛋白22.92g/L P9 潜在并发症：深静脉血栓的形成—与患者高龄、长期卧床、 D-二聚体10.49mg/l有关 P10 有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、营养不良有关。 P11 自理缺陷，生活自理能力评分0分 P12 有受伤的危险，跌倒坠床风险评分35分 喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻 下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者 其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者 严重出血性疾病 切开部位以下呼吸道梗阻者 环 境 护 理 条件许可时,将病人安排在单人房间 控制人流量 保持室内空气新鲜,温度22℃左右,湿度60%-70% 每天以电子灭菌灯照射消毒2次,每次30 min,地面、台面用消毒溶液擦拭。 与病人建立有效的交流方式 指导病人运用身体语言、交流板等方式与人进行交流 帮助病人树立战胜疾病的信心,取得积极主动的配合。 机械通气临床应用指南(2006)[1]指出，高容低压气囊压力在20～30cmH2O时，既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压 ，可预防呼吸机相关性肺炎(VAP)及气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘的发生。 [1]中华医学会重症医学分会.中国危重病急救医学[J].2007,19(2):65-66. 气压伤是导管和气囊压迫气管壁所致的机械通气并发症之一 文献认为，气管黏膜在压力作用下所造成的循环障碍虽然在压力解除后可以恢复，但需要时间较长，约一小时。因而临床上每隔数小时将气囊放空几分钟甚至十几分钟的做法对减轻气囊压力性损伤可能并没有实际意义，反而会增加其上方气道积滞的分泌物被吸入到下气道的机会。 常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况 对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气 什么情况需要放气？ 气道峰压是影响气管最大内径的主要因素。当气道峰值压力明显增高或减低时，为避免气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气 清除气囊上滞留物时 如果没有气囊测压表时，可以使用注射器充气，一般不超过8-10