中枢神经系统感染D.pptVIP

病例 女性，52岁。发热、头痛2天，加重伴精神异常半天 患者2天前受凉后发热，测体温38.5度，伴头痛，在校医院服用“感冒”药及输液无好转。下午被发现精神恍惚，言语凌乱，不认识家人。 查体：体温38度。意识模糊，查体不合作。定向力差，理解力差，与外界接触不良。四肢活动自如。病理征未引出。 问题：诊断思路？ Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官 病例 刘某，女性，42岁。头痛、发热，伴呕吐1月 患者1月前无明显诱因出现头痛，表现为全头痛，程度较剧，同时间断发热，体温38-39度，注射抗生素后无好转。头痛逐渐加重，剧烈时伴呕吐。无肢体活动障碍。 查体：颅神经检查正常。四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射正常。颈项强直，克匿格征及布鲁金斯基征阳性。双下肢病理征未引出。 问题：诊断思路？ 最常见的神经系统结核病 单核细胞渗出--颅底脑膜 结核结节--脑膜脑表面 脑室扩张--脑积水 渗出或肉芽肿--室管膜 活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力? 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50~500×106/L 蛋白?, 糖氯化物 ? 抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR CT: 基底池皮层脑膜对比增强\脑积水 结核病史\接触史 出现发热\头痛\呕吐脑膜刺激征 CSF淋巴细胞?, 糖含量? CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR 患者临床症状\体征实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗 异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性--儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用 适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP↑ 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童1~3mg/(kg.d), p.o, 3~4w后逐渐减量, 2~3w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药 重症患者: 地塞米松5~10mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/2~3d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等) 最常见的神经系统真菌感染 2. CTMRI证实: 与隐球菌可能有关的 颅内占位性病变 感染源 脑积水等 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症\艾滋病\皮质类固醇治疗) 病程: 慢性隐袭 临床表现: 脑膜炎症状体征等 确诊: CSF墨汁染色检出隐球菌 1. 抗真菌治疗 两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物 氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差 2. 对症全身支持治疗 颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成 脑积水: 侧脑室分流减压术 防治并发症 2. 幼儿可出现发热\呕吐皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹 临床表现 CSF 压力可↑ 细胞数10~1 000×106/L 蛋白可轻度↑, 糖正常 咽拭子\粪便可分离肠道病毒 PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性特异性 辅助检查 急性起病 全身性感染中毒症状脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度↑ 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查 诊断 本病呈自限性 病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理洗手 治疗 三、 结核性脑膜炎 结核分枝杆菌 经血传播 软脑膜 蛛网膜下腔 脊髓膜 TBM 病因 病理 1. 急性\亚急性\慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热\头痛\呕吐体重减轻 脑实质损害 淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊 癫痫发作\癫痫持续状态 临床表现 2. 合并症 脑积水\颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作\去皮质状态 临床表现 辅助检查 诊断鉴别诊断 1. 诊断 治疗 原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗 1. 抗痨治疗 治疗 1. 抗痨治疗 表9-1 主要的一线抗结核药物 3~6月 肌注 20~30mg/kg 750mg, q. d 链霉素