品经营许可证》换证.doc

PAGE PAGE 16 *********药店 换 证 材 料 二***年**月 ************* 药 店 换发《药品经营许可证》申请材料目录表 序号 目录名称 页码 1 《药品经营许可证》换证申请报告 2 药品经营许可证换证申请申请表（一式四份） 3 《药品经营许可证》换证自查报告 4 药品经营许可证（正、副本）复印件 5 营业执照（正、副本）复印件 6 GSP认证证书复印件 7 员工花名册、上岗证复印件 8 企业负责人、验收员、养护员任职证明、履历表、学历证书和身份证复印件 9 质量负责人任职证明履历表、职称和身份证复印件 10 员工健康体检表复印件 11 质量管理制度目录 12 药品零售企业组织机构设置图 13 组织机构职能框架图 14 营业场所地理位置图 15 营业场所平面布局图 16 员工劳动合同 17 申报材料真实性自我保证声 ******药店 换发《药品经营许可证》申请报告 ***市食品药品监督管理局： ******药店现《药品经营许可证》二***年**月**日颁发，该证书将于二***年**月**日到期。多年来我药店严格按照《药品经营许可证》规定的范围进行经营，严格执行GSP，确保了药品质量，保障了人民用药安全。依据《药品管理法》和《**省药品零售企业分级管理试点工作方案》规定，我药店特向贵局提出换发《药品经营许可证》（二级）申请，望贵局予以审核办理。 特此申请！ ***********药店 二***年**月**日 受理编号：　　　　 药品经营许可证（零售）换证申请表 企业名称：*******药店 申 请 人：***** 填报日期：2***年**月**日 受理部门： 受理日期：　　　年　　月　　日 。 **市食品药品监督管理局制 填　表　说　明 1、本表用A4纸从**市食品药品监督管理局网站（）办事指南下载粘贴一式三份，供申请人申请换发《药品经营许可证》时填报； 2、本表封面和表一“企业基本情况”栏的有关内容，由申请人用电脑打印填写； 3、申请人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件； 4、申请人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申请人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门； 6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。申请连锁门店的，经批准后，由负责审批的**市食品药品监督管理局将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。 表一：　　　　　　 企 业 基 本 情 况 企业名称 ******药店 注册（经营）地址 邮编 仓库地址 无此项 经营方式 零售 经营范围 非处方药与处方药（禁止类、限制类除外）：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品 企业经济性质 民营 企业类型 个体 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营 质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 人 员 构 成 职工总数（人） 从事质量管理、验收、养护人员总数（人） 质管人员数 验收人员数 养护人员数 药学技术人员数（总数：　　人） 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药　师 （从业药师） 药士 其他 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 2 续表一： 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所 面积(m2) 仓库总面积(m2)　 冷库容 积(m3) 其中，常温库：　　m2，　阴凉库：　　　m2　 仓库、营业场所和 辅助、办公用房产权 或使用权情况说明 营业场所地址： 营业场所产权所有人： 使用人： 租赁期： 主 要 设 施、设 备 情 况 设施、设备名称及数量目录 电脑（台） 电脑一台 空调一台 烤箱一个 冲筒一个 中药粉碎机一台 参茸切片机一台 中药饮片装斗柜五组 玻璃柜十组 处方柜三组 温湿度计一个 老鼠夹一个 总数 1 质量管理用 购进记录用 入库验收用 储存养护用 出库复核用 其他用 表二：　　 　 初 审 意 见 及 现 场 验 收 记 录 县级药监部门初审意见 　 　　　　　 年　月　日（公章） 验 收 小 结 及 结 论 验收 人员 签字 组长：　　　　　　　　　 成员： 验收时间：　　　年　　月　　日 表三：　　　　　　　 审 批 意 见 发