6月护理计划8床修改.docVIP

( 2015 )年（6）月份 肿内二科护理计划 床号: 8床 姓名: 徐丰 诊断: 肺癌多发转移瘤 入院时间: 2015-06-10 责任护士: 赵楠楠、陈慧 病情简介： 8床，徐丰，男，55岁，已婚，2015年6月10日因小细胞肺癌入院，患者在10周期化疗后2周感全身疼痛明显，乏力，食欲减退，为下一步治疗来院就诊。患者有吸烟史，饮酒史，均约为30年，均未戒。06月11日，患者诉颈肩部疼痛明显，活动时加重，骨骼ECT示全身多发骨转移性损害。06月12日，诉颈肩部疼痛较前略缓解，多项检查示存在多发性骨转移、脑转移可能，期间多次复查肾功能及电解质示肾功能指标明显升高，电解质紊乱。06月18日，疼痛明显，精神差，食欲差，进食感恶心。遵医嘱积极治疗，但治疗效果不佳，予压疮危险因子评分10分，防跌倒/坠床危险评估14分，自理能力评分0分，遵医嘱06月20日予一级护理，病重，心电监护。患者06月22日，出现意识障碍，烦躁，低热约38.3℃，考虑为颅脑转移，颅内高压。06月24日，患者意识不清，小便失禁，食欲差，予保留导尿，遵医嘱予降压利尿药使用。06月26日，患者昏迷，不能进食。06月28日，患者体温月39.0℃，考虑为中枢性高热，患者为癌症终末期，家属放弃治疗，要求自动出院。 阳性体征 06-10血常规示：红细胞10~12/L 生化示：血糖12.55mmol/L 2.06-19尿常规：尿糖阳性（++++）酮体（++） 3.06-18生化示:球蛋白19.4g/L, 血糖8.61mmol/L，钾3.15mmol/L，钠125.0mmol/L,氯88.0mmol/L，磷0.45mmol/L 4.06-18生化示:钾2.82mmol/L，钠127.0mmol/L,氯91.0mmol/L，磷0.42mmol/L 5.06-22生化示:钾3.48mmol/L，钠128.0mmol/L,氯94.0mmol/L，磷0.37mmol/L 6.06-24生化示:钠131.0mmol/L,氯91.0mmol/L，磷0.88mmol/L 7.06-25生化示:钾3.70mmol/L，钠131.0mmol/L,氯89.0mmol/L，磷0.88mmol/L ECT示：全身多发骨转移性损害 头颅CT平扫：右侧额中叶区高密度影 护理计划 姓名 徐丰 科别 肿内二科 床号 8 住院号1435584 时间 护理诊断 护理目标、措施 制定者 签名 评价 评价者 签名 06-10 15：00 06-10 15：00 06-10 15：00 1. 营养失调低于机体需要量——与恶心呕吐，吸收不良，需要量增加有关 目标：病人的营养状况得到维持或改善。 措施： 1.提倡均衡饮食，荤素结合，以保证足够热量、蛋白质、维生素及营养素的摄入。 2.养成良好的进食习惯，定时定量，细嚼慢咽，必要时可少量多餐。 3.营造良好的进食环境。 赵南南 06-11 14:00 营养状况得到改善 陈慧 2.舒适度的改变——与颈肩部疼痛有关 目标：缓解患者的麻木感。 措施： 遵医嘱准确应用营养神经的药物及骨修复剂。 予患者日常生活指导，注意用温水洗漱，注意保暖四肢，常做按摩。 赵南南 06-18 12:00 肩部疼痛较前缓解 陈慧 3.恐惧——与病情发展进程有关 目标：病人能认识自己的恐惧感，自诉恐惧感程度减轻或消除。 措施： 1.加强沟通，耐心解释与疏察，耐心倾听，了解病人及家属的需求和忧虑并给予必要的解释和疏导。 2.在关心和同情病人的同时，注意营造良好的住院环境，建立良好护患关系。 赵南南 06-14 10:00 患者恐惧感消除 刘慧琳 06-10 15：00 06-18 15：00 06-18 15：00 06-10 15：00 06-10 15：00 06-10 15:00 06-20 15：00 06-20 15：00 06-22 15：00 06-22 15：00 06-22 15：00 06-28 02：00 4. 有受伤的的危险——与烦躁，意识障碍有关 6.有皮肤受损的危险 7.知识缺乏——与缺乏疾病有关诱因的防护知识 8.自我形象的紊乱——与病情 有低血糖的可能 9.生命体征的改变 10.低效性呼吸状态 11.电解质紊乱 12.脑疝的可能 13.潜在窒息 14.排尿模式的改变 5.高热——与患者病情有关 3.可供选择的既能减轻病人的焦虑恐惧，又能让病人接受的方法。 4.人感到恐惧时，留在病人身边以增加其安全感。通过交替使用放松技术如：看电视、听音乐、娱乐等。 目标：病人住院期间不发生意外受伤。 措施： 密切观察病人的病情变化。 嘱病家属务必有陪人陪护。