六安裕安区新型农村合作医疗统筹补偿方案.docVIP

六安市裕安区新型农村合作医疗统筹补偿方案 （2012版） 一、指导思想 以安徽省卫生厅、财政厅《关于印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）的通知》(皖卫农﹝2011﹞44号)为指导，根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我区2011年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。 二、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 三、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配： 1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。 2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。 3、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。 四、定点医疗机构分类 Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。 Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。 Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。 五、住院补偿 （一）起付线和补偿比例 1、起付线的设定 起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平而确定，其中Ⅰ类和Ⅴ类医疗机构起付线分别为100元和800元。 2、补偿比例的确定 在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表： 医疗机构分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 各类主要所指 乡镇一级医院（卫生院） 县城一级 二级医院 城市一级 二级医院 城市三级 医院 被处罚的医院 及其他医疗机构 起付线 100元 按省卫生厅、财政厅文件执行 800元 起付线以上的 报销比例 85% 80% 75% 70% 55% 注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。 有关说明： （1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达执行。 （2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病补偿只设该年度内首次住院起付线。 （3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补