输血适应症和能力替代疗法.ppt

气 管 造 口 在危重病人处理时十分有效 主要优点 护理方便 可进食，有利于营养支持 病人比较舒适 可以长期保存 特殊情况的气道处理 昏迷病人的气道处理 是否有反流与误吸的危险 是否存在上呼吸道梗阻 是否呼吸中枢损伤造成通气障碍 呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气 上呼吸道梗阻 原因 舌根后坠 咽、喉水肿 新生物 异物 肥胖 上呼吸道梗阻的处理 头后仰，托下颌手法 去除异物 放置口咽或鼻咽通气道 放置喉罩 气管插管 气管造口 昏迷病人饱胃 应尽快采取措施保护气道 最快速、有效的手段：气管插管 气管插管的方法 降低胃内酸度 放置胃管吸引后拔除胃管 快速诱导与sellic 手法 清醒气管插管 头、面部创伤病人的气道保护 危险来源 骨折 出血 上呼吸道梗阻 气管插管有很大困难 处理原则 防止血液侵入气道 立即放置口咽或鼻咽通气道 寻求麻醉与五官科医生帮助 小 结 在危重病人，气道保护至关重要 在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅 气道保护的策略有 非侵入性 面罩、通气道与喉罩等 侵入性 气管插管和气管造口等 小 结 各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用 遇到特殊情况时应 沉着、冷静，积极处理 寻求帮助 谢 谢 大 家 * 手术出血所致低血容量和休克是麻醉医师和术者每天面临的临床问题。 滥用血液制品的危害性人所共知。术中失血的不同阶段，如何正确认识机体的需求，合理使用相应的容量治疗液体，纠正低血容量和休克，保证患者的各项血流动力学和血液流变学指标稳定，防止过早过多地输入血液制品是许多临床医师迫切关心的话题。 本文试图从基础理论出发，阐述使用“标准Berne 容量治疗计划”在术中节约用血方面的合理性和必要性。见原文 * “标准Berne容量治疗计划”的提出是基于如下机理。 首先，手术出血时丢失的自然是血液。血液中与容量治疗有关的成分及其功能可见与此图。 现代的容量治疗观念正是基于此，讲求“成分补充”概念，即“丢什么补什么”，摒弃过于一律给予全血的错误观念。 * 其次，在手术造成失血时，血液中的不同成分存在程度不一的代偿能力。因而，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在程度不一的耐受下限。 在本页图中可见，血容量耐受下限为100%。换句话讲，低血容量时，必须保持正常血容量。这就是低容量和休克治疗时的基本原则中提到的“首要目标就是保持正常血容量”的理论根据。 图中第2行中可见，红细胞压积耐受下限为80%。换句话讲，失血达20%（大约1000ml），方需要提高HCT。方法就应该是给予红细胞制剂。失血量不到20%给予红细胞制剂，或者此时给予全血都是不正确的。前者过早的给予，既不能有效提高氧供，还增加了输入血液制品带来的危险。 如果继续失血达到90%，大致约4500ML时，已是凝血因子耐受下限。这时，必须给予FFP纠正出血倾向。过早给予FFP是不恰当的。 血小板的补充应放在最后，其耐受性最强。 * 现在让我们来关注失血量1000ML左右时,为维持正常血容量,何种扩容液体最佳。 首先，我们知道下列各种类型液体都可用于扩容。 ....... 有几点是明确的。全血可能是最早使用的扩容液体。晶体的单价最便宜。而白蛋白溶液曾经是扩容治疗中公认的“金标准”。人造胶体由于由大分子物质组成,能维持血浆中白蛋白的胶体渗透压作用,具有与血浆扩容相当的效果,从而被称为代血浆. * 还有人认为晶体溶液尽管扩容能力有限,但价格便宜,大量输入仍可达到满意的效果. 且不论大量输入晶体液造成的组织水肿,组织细胞氧供欠佳等为人熟知的副作用.我们来关注以下患者的微循环灌注, 因为休克患者的病理生理中最关键之一的正是微循环灌注不良. 如果我们看以下本图就可发现,一个低血容量患者输入晶体液后,短期内外周组织(骨骼肌,柱1)的微循环得以改善.临床上,患者的血压也应该正常.但实际上,患者的重要生命器官(肝脏 柱2, 肾脏 柱3, 胃肠道 柱4)的微循环从未得到充分的灌注,而且随时间推移,下降非常迅速. 如果扩容中主要使用晶体液,对于代偿能力强的部分小型手术患者,也许只是增加患者的器官衰竭的风险性. 但对于大手术患者,代偿能力不良的许多患者而言,这种风险极易演变为临床上患者术后恢复时间延长,甚至发生其器官衰竭. 而这些往往不是麻醉医师可以在手术间的现有监控条件可以发现的. 这正是越来越多学者在出血性休克中推崇使用胶体液的原因所在. * 简单地说,扩容治疗中使用胶体液具有如下优势. …….. * 现在，过渡到失血的第2阶段，失血量为1000ML-5000ML。 ……………… * 实际上, 在失血的第1阶段中, 扩容治疗(尤其是使用贺斯这样的强效代血浆), 已经通过提高前负荷, 降低后负荷, 从而提高心排血量, 改善了氧供. 但同