诊断 - 头.ppt

第三篇 病历书写 病历的定义 狭义的病历——是将采集到的病史、体检、辅助检查等内容，经归纳、分析、整理，用特定的、规范的格式记录描写出来。包括住院病历与门诊病历。 广义的病历——是病人住院以后医师、护士书写的入院病历、病程记录、出院记录、以及各种其他记录，综合成的医疗文件，装订成册。 病历书写的重要性 临床医疗工作的全面记录 反映医疗质量与学术水平 医、教、研的基本资料 医疗纠纷和法律诉讼的证据 病历书写的基本要求 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表述准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 病历种类 住院病历（大病历） 实习医生、第一年轮转的住院医师 入院记录（小病历） 简化的住院病历：无系统回顾 门诊病历 一、住院病历（大病历） 1. 一般项目（General Data） 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 出生地（籍贯） 现住址（工作单位） 入院日期 记录日期（入院24小时内） 病史叙述者 可靠程度 2011-11-04 15:05 一、住院病历（大病历） 2. 主诉（Chief Complaint） 患者就诊最主要的原因，包括：症状、部位及其持续时间 主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间 举例 咽痛、高热两天 间歇性右上腹痛三年，复发伴呕吐一天 右前臂进行性水肿三天，发热一天 一、住院病历（大病历） 2. 主诉 主诉要简明精练，一般不超过20个汉字 除特殊情况外，不宜用诊断或检查结果代替症状 主诉与现病史记录内容一致 能导致“初步诊断”中的第一诊断 一、住院病历（大病历） 2. 主诉 患白血病3年，经检验复发10天 牙龈出血3年，复发10天 20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短 发现心脏杂音20年，心悸、气短1月 2周前超声检查发现胆囊结石 体检发现胆囊结石2周 一、住院病历 3. 现病史（History of Present Illness） 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因与诱因 主要症状及其特点：主要症状的部位、性质、持续时间及程度 病情的发展与演变：起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等 一、住院病历 3. 现病史 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系 与鉴别诊断有关的阳性、阴性资料：本病的、他病的 诊疗经过：何时、何处就诊，何检查，诊断何病，经过的治疗及效果 一、住院病历 3. 现病史 一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 一、住院病历 4. 既往史（Past History） 既往健康状况 有无结核、肝炎等传染病史 外伤、手术史 药物、食物过敏史：红笔写出 与现病史无关的其它疾病：按时间顺序 高血压、2型糖尿病 一、住院病历 5. 系统回顾（Review of Systems） 头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌系统及代谢、肌肉与骨骼系统、神经系统、精神状态 与现病史有关的系统：详见现病史 一、住院病历 6. 个人史（Personal History） 社会经历：出生地、居住地、疫源地 职业及工作条件：工业毒物的接触 习惯与嗜好：烟、酒、麻醉品、毒品 冶游史 一、住院病历 7. 婚姻史（Marital History） 已婚/未婚，结婚年龄，配偶健康状况 8. 月经生育史 初潮年龄 末次月经日期 / 绝经年龄 孕－早－流－存：1-0-0-1 男性患者：子女情况 9. 家族史（Family History） 每次月经持续天数 间隔多少天一次 一、住院病历 10. 体格检查（Physical Examination） T（℃ ）、P（次/分）、R （次/分） 、BP（mmHg） 按顺序写出体检结果 肺脏、心脏、腹部：按视、触、叩、听顺序 专科情况 11. 实验室及其它检查 入院前完成的与本病有关的辅助检查结果 按时间顺序排列 检查名称（检查时间，检查医院）：检查结果 一、住院病历 12. 摘要 一般情况 主诉 简化的现病史 既往史、个人史、家族史：只写有意义的 体格检查：T、P、R、BP，主要的阳性体征 阳性的实验室检查结果