药剂师的临床思考和实践.ppt

临床药师的思维方式 参与临床药物治疗： 细 、 真 、 新 临床病例 女 29岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染 腹部切口感染重，发展迅速，高热，血常规 WBC 11.89x109.L-1，N 90%，M 6%，L 4%，感染深部组织培养为罗尔斯顿菌（Ralstonia）及溶血葡萄球菌（08.01.22） 罗尔斯顿菌药敏 S：亚胺培南/西司他汀、 SMZ.CO、 I： 氨苄西林/舒巴坦 R：阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦等 临床药师的思维方式 临床病例 女 29岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染 溶血葡萄球菌 S：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、环丙沙星、莫西沙星、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、苯唑西林、亚胺培南/西司他汀、利奈唑胺、利福平、 SMZ.CO、四环素、替考拉宁、万古霉素 R：青霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 临床药师的思维方式 临床药师的思维方式 临床病例 女 29岁 小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染 局部组织感染坏死情况 右侧腹壁及右髋部创面 40x15cm； 会阴部创面 6x6cm； 右前臂掌侧创面 15x15cm； 左前臂掌侧创面 5x5cm； 左前臂掌背创面 4x2cm； 会诊用药方案：亚胺培南/西司他汀 1g/8h 3d后改1.0 / 12h vD+万古霉素1.0 /12h vD+SMZ.CO 0.96 /8h PO （甲硝唑0.5/12hvD） 选药依据：1）原方案抗菌力度强（哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑+青霉素）但抗球菌作用不强；2）病人为细菌混合性感染，采用单一药敏药物治疗效果差；3）检出病原菌是一周前的标本，依目前病情，病原菌可能有变迁及药敏下降或耐药；4）病原学培养疑有革兰阳性菌生长（口头报告）；5）局部感染病情发展迅速，累及全身，高热，血常规异常 临床药师的思维方式 临床药师的思维方式 综合分析抗感染应重拳出击，广覆盖，足剂量，联合用药并及早外科清创与支持治疗。 切口感染深部组织标本细菌培养 罗尔氏顿菌（08.01.24）药敏见前（08.01.22） 表皮葡萄球菌（08.01.24）药敏 S：克林霉素、庆大霉素、利奈唑胺、 莫西沙星、SMZ.CO、替考拉宁、万古霉素等。 R：阿奇霉素、红霉素、环丙沙星、苯唑西林、四环素、头孢呋辛、头孢曲松、亚胺培南/西司他汀等 临床药师的思维方式 纹状棒状杆菌（08.01.24） 药敏 S：替考拉宁、万古霉素 I：米洛环素 R: 氨苄西林、阿米卡星、红霉素、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南/西司他汀等 木糖氧化无色菌反硝化亚种（08.01.24） 药敏 S：亚胺培南/西司他汀、SMZ · CO R：氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦等 临床药师的思维方式 临床药师的思维方式 鲁氏不动杆菌（08.01.24） 药敏 S：亚胺培南/西司他汀、SMZ · CO I: 头孢曲松 R: 氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南等 临床病例 男 96岁 30kg 喷门癌术后， 慢性乙肝，慢性肾功能不全，心功能不全，肺部感染 苯妥英钠 0.1 3次/d PO 分析讨论 临床药师的思维方式 停服苯妥英钠两次后，次晨取血测体内血药浓度为 28.42 μg.ml-1 （正常值10 μg.ml-1 ~20 μg.ml-1 ） 原因分析？ 怎样给药？ 临床药师的思维方式 抗感染药物治疗的思维 抗感染药物治疗的思维 甲硝唑（抗厌氧菌）— 梭形杆菌，产黑素类杆菌，消化链球菌，消化球菌，放线菌，脆弱类杆菌，梭状芽胞杆