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抗菌药中易被忽视的毒副作用 上海 华山医院 抗生素研究所 张永信 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌 泛耐药G-杆菌 MRSA 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 E.coli/ELBLs 铜绿假单胞/亚胺培南耐药 非发酵菌是医院感染重要病菌 近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的0.3～5％ 概念 全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（MDR） 有的专家则定义为：对第三、四代头孢、β－内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR 对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR 对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR） PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗 某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题 卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件 卫生部办公厅发布[2009]38号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 5.强调有效的行政管理 卫生部 2009 《 38号文件》 以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 一.外科预防用药 　　 外科预防用药给药方法 常见手术预防用抗菌药物表 围手术期预防用药 大系列的临床验证证实: 术前（2～24小时）给药，其手术感染率为3.8％ 术后（3～24小时）、术中（开始手术0～3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和1.4％ 而术前2小时内给药的感染率仅为0.6％ 反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范 严格按照抗菌药物分级管理制度规定加强抗菌药物临床应用的管理 “特殊使用”的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 ㈠第四代头孢菌素;头孢吡肟; ㈡碳青霉素烯类抗菌药物;亚胺培南/西司他丁、美洛培南; ㈢糖肽类与噁唑酮类抗菌药物;万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷; ㈣抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射 剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。 二.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用  氟喹诺酮类药物的适应证 G－菌感染 肺炎球菌、化脓性链球菌感染 胞内感染 (某些）厌氧菌感染 适应证 泌尿生殖系感染 尿感、细菌性前列腺炎、淋病、非淋尿道炎、宫颈炎 呼吸道感染 下呼吸道感染 链球菌急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎 CAP 伤寒沙门菌感染 志贺菌属肠道感染 适应证 腹腔、胆道、