李焰生教授正确认识他汀治疗的获益.pptVIP

正确认识他汀治疗卒中的获益 —他汀防治卒中应用中的几点思考 李焰生 上海仁济医院 病例简介 男性，56岁，已婚工人。有可疑HTN史3-4年，未正规治疗，平素血压130/85mmHg。长期吸烟（30支/日，40年）和饮酒（啤酒1瓶/日，大于20年）。无特殊职业史、个人史和家族史。 2006年10月28日骑车时突然感左侧肢体麻木、无力、摔倒在地，无意识障碍，无恶心、呕吐、眩晕，10分钟后站立时再次摔倒，遂来我院急诊。查体：BP120/80 mmHg，左侧肢体肌力3级。头CT示右枕叶低密度灶、右半卵圆区小低密度灶。给予ASA和依达拉奉治疗。24小时后症状加重，肌力0级，收住院。 病例简介 辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸、B12水平、血沉、CRP、空腹血糖、糖化血红蛋白正常。 TG 1.23mmol/L，TC 3.82 mmol/L，LDL-C 2.26 mmol/L，HDL-C 1.45 mmol/L EKG正常。胸平片正常。 左右颈动脉分叉处IMT=0.8，内膜面毛糙，未见斑块，右颈动脉阻力高，流速偏慢。 病例简介 出院诊断：进展性卒中 出院处理：戒烟，康复锻炼，ASA0.1/日，左洛复。 出院后在外院行康复治疗和中医治疗，停用左洛复，加用多种中成药。 病例简介 出院后2月随访： 主诉情绪低落，自卑，睡眠差，生活自理差。查体：语言功能好，左侧肢体肌力1-4级，左偏身痛觉减退。 BI90分，HDRS29分，MMSE28分，CRT4分，MRS 2，NIHSS3，IADL5分，动物名命名12个/分。 更新诊断： 颅内动脉狭窄，分水岭梗死，卒中后抑郁 处理：ASA0.1/日，左洛复50mg/日，立普妥10mg/日。 问题思考 早期流行病学研究发现存在相关，如檀香山心脏计划中7850例亚洲裔人群随访18年，脑出血与胆固醇血症呈负相关。对69000例东亚人群随访发现脑出血与胆固醇血症呈负相关。MRFIT在男性中发现，当舒张压大于115mmHg时，胆固醇水平低（小于160mmhg/dL）与出血相关。 但是这些早期的流行病学研究存在重要缺陷，如未能排除可能伴随的社会经济因素（营养不良、酗酒）；未能得到各种临床试验的证实；其实老年人中3-5%有无症状的出血（如T2*可见），之前的研究未考虑到。 SPARCL:缺血性和出血性卒中（事后分析） LDL-C水平并不与出血相关 SPARCL:单变量回归模型：基线特征 SPARCL:多因素回归分析：基线特征随血压变化时间 主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间 次要终点：到发生卒中或TIA的时间 次要终点：到发生主要冠脉事件的时间 阿托伐他汀用于有卒中病史患者的获益/风险 他汀用于卒中二级预防，效果不容忽视 他汀用于卒中二级预防，效果不容忽视 提 示 问题思考 急性期是否该使用他汀？ 经治医生按照我科常规使用了他汀，但上级医师见到LDL-C为2.26mmol/L，认为不高，故在使用9天后停止使用。 理由：目前没有Ⅰ级证据推荐急性期使用他汀，该患者LDL-C低于2.6mmol/L。 讨论问题 支持急性期使用他汀的理由： UCLA回顾总结32个中心1256例缺血性卒中患者，48小时内病死率在使用他汀者中比未使用者下降80%，而且使用者的平均住院时间比未使用者短 Stroke. 2006;37:625 UCLA报道前瞻观察92例动脉粥样硬化性卒中患者发病后即用他汀，出院3月后94%仍然使用，88%的患者的LDL-C小于100mg/dL（下降36%）。 Neurology. 2006;66(suppl 2):A25 讨论问题 患者需要长期用他汀吗？ 该患者没有确切的高血压，糖尿病，心脏病，TC和LDL-C的水平均不高，可以不用。 动脉粥样硬化——伴随一生的风险 他汀预防缺血性卒中/TIA专家共识：按卒中危险分层，卒中二级预防LDL-C要达到不同目标值 病例分析---总结 该患者有长期吸烟和颅内动脉严重狭窄 ，属于极高危人群，诊断为分水岭梗死和颅内动脉狭窄 可以在急性期使用他汀 虽然患者的LDL-C 在2.26mmol/L，仍应该二级预防，长期使用他汀（即使血脂“正常”！） 使用他汀要点 严：充分认识和掌握危险因素 分层 早：积极在急性期使用 长：应该长期使用进行二级预防 安全性不差于阿司匹林 应注意积累经验 对动脉粥样硬化的干预策略 讨论问题 支持急性期使用他汀的理由： Cincinnati 大学回顾1678例首发卒中患者，215例有高胆固醇血症使用他汀者的90天病死率比1285例对照（无高胆固醇血症或未使用过他汀