HAP-VAP起始充分治疗forCME1.22.pptVIP

基 础 篇 医院获得性肺炎(HAP)：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房(ICU)治疗。 呼吸机相关性肺炎(VAP)：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 临床诊断：符合下述两点之一 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X 线显示肺部有炎性浸润性病变 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症) 继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有显著改变或 新病变。 HAP占ICU内感染总数的25%，占抗生素使用量的50%以上；ICU中，HAP总病死率高达30%~70% ，估计HAP相关病死率约33%~50% HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发病率为5~10例/1,000住院患者 HAP在中国总发病率约1%~3% , 病死率为20%~50% 对机械通气患者而言，发病率可增加6~20倍。2006年资料报道VAP的发病率为5%~67%，病死率为24%~50% 2007年国内文献报道VAP 发病率为44. 58% ，病死率为24. 32% 非ICU中HAP平均发病率为3±1.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.7±16.9岁 内科病房HAP发病率为64.2% 66.6%的患者患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间＞ 5天 外科病房HAP发病率为35.8% HAP患者总的病死率为26%，其中18.1%与肺炎相关，与HAP直接相关的病死率为13.9%，与HAP间接相关的病死率为4.2% 本次感染前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素： 本次感染前的90天内住院时间≥ 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗 发病时间对病原菌构成的影响 早发性VAP的主要致病菌 入院≤ 5天 ，MV≤4天 肺炎链球菌 5% ~ 15% 流感嗜血杆菌 5% ~ 10% 厌氧菌 0 %~ 35% 晚发性VAP的主要致病菌 入院 5天，MV4天 需氧GNB (40%~60%) 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌(20%~40%)：MRSA 军团菌(0%~40%) 影响HAP致病原的因素  机械通气与抗生素治疗史 2007年中国CHINET 12637株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率 2007年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率 2007年中国CHINET6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率 2007年中国CHINET415株奇异变形杆菌对常用抗菌药的耐药率 2007年中国CHINET 3988株铜绿假单胞菌与3157株不动杆菌对常用抗菌药的敏感率 2005年ATS/IDSA指南HAP起始经验性治疗的建议要点 根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院(≥5天)、从健康护理机构(healthcare-related facility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。(推荐等级II级) 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。(推荐等级II级) HCAP治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。 (推荐等级II级) 不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。 (推荐等级II级) 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。(推荐等级III级) 起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。 (推荐等级II级) 2005年ATS/IDSA指南起始经验性治疗前应考虑的因素 患者特点： HAP发生的时间 是否机械通气以及机械通气的时间 感染的严重程度 基础疾病：免疫缺陷、DM、结构性肺病 近期抗生素使用情况 局部的细菌药敏和流行病学资料： 特定地区、人群的致病原构成状况 常见致病菌的耐药情况 对于证实的铜绿假单胞菌感染，推荐进行联合用药治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级II级） 对于证实的不动杆菌感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E以及多粘菌素是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。 （推荐等级II级） 欧洲三个学会E