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腹水的临床诊断 王建华 腹水定义 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多，通常超过200ml称为腹水。 （生理状态下，腹腔液50ml) 腹水原因 腹水症状（一） 1.腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2.腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。 漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。 腹水症状（二） 3. 原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状； 恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增长迅速等表现； 结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢； 肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。 右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难。 腹水体征（一） 1.腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。 2.腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。 3.移动性浊音 阳性。 腹水体征（二） 4.原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征； 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现； 右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性； Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。 腹水查因的临床思路 1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断. 确定腹水存在的方法（一） 一、体格检查： 移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。 肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。 确定腹水存在的方法（二） 二、超声波检查 B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。 肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—至少可发现100ml量的腹水。 确定腹水存在的方法（三） 三、 计算机X线体层扫描（CT）检查 CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。 (CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水) 腹水查因的临床思路 1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断. 诊断性腹腔穿刺 诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。 腹水分类 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG（血清-腹水白蛋白梯度） （一）漏出液和渗出液 漏出液与渗出液形成机制 漏出液与渗出液鉴别要点 渗出液的Light标准 1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准： 1.胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6， 3.胸腔积液LDH200U/L Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。 （二）高SAAG、低SAAG 血清-腹水白蛋白梯度 SAAG（serum-ascites albumin gradient ） 血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L）— 腹水白蛋白含量（g/L） SAAG ≥ 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压， SAAG 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。 SAAG的理论基础 Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。 按照Starling的理论，在所有漏出性腹水