心房颤动（AtriaFibrillation）之.docVIP

心房顫動（Atrial Fibrillation）之藥物治療新知 宋 瑞 珍 前 言 　　心房纖維顫動（AF）（atrial fibrillation）是臨床上心律不整疾病（rhythm disorders）中很常見的一種。在美國大約有230萬的成年病人有AF(1)。AF的發生和心房的退化病變（degenerative changes）有關。因此，年齡越大，發生率越高。另外，心臟血管疾病特別是風濕性心臟病（rheumatic heart disease）、心力衰竭（congestive heart failure）高血壓（hypertension）及糖尿病（diabetes mellitus），會加速心房組織的退化，促AF的產生。55歲上下的民眾約少於1%有AF，但在80歲以上的民眾約10%以上有AF。男性女性容易得AF。 　　AF最容易引起的併發症（complications）是中風（stroke）（cerebral vascular accident）及心力衰竭（congestive heart failure）。單有AF的病人中風的危險性是一般人的5至6倍值得注意的是在美國由西元1985到1999年，因AF而住院次數由154,086增加到376,487(2)而在每100,000有AF由1980年的27.6增加到1998年的69.8(3)。因此，AF給我們社會帶來的經濟負擔（socioeconomic burden）重，而且隨著老人人口的增加而逐年提高。 心房纖維顫動產生併發症的原因 　　AF導致中風的原因，一般認為是由於AF失去有效的心房收縮（atrial contraction）以致於血在心房的滯留（stagnation），促成血栓的形成（thrombus formation）。血栓如脫離心房進入心室，可由大動脈（aorta）跑到其他器官引起栓塞（embolism）。如到腦部則導致中風。同時，很多病人患有血管硬化（atherosclerosis）的疾病，大動脈有內壁組織，可產生剝離（plague）的現象，這樣也可在任何器官造成膽固醇栓塞（cholesterol embolism）如剝離的組織跑到腦部也可引起中風。 　　AF心房搏動的次數約每分鐘350-600。還好有房室竇結（atrioventricular node）的過濾功能（filter function）使心房搏動到達心室的次數，每分鐘祇有140-200。快速的心室跳動在有心臟病的病人，可導致心衰竭。另外，長期心跳太快也可引起心臟組織再造（remodeling）導致心室肥大（hypertrophy），久而久之，心肌功能衰退，產生心力衰竭，甚至猝死症（sudden death）。 　　目前AF藥物治療的方向有二種：(1) 完全壓抑AF，以保持正常的心律；(2) 讓AF持續，但降低心室跳動的次數，保持每分鐘在70左右。前者稱為心律控制（rhythm control），後者稱為心速控制（rate control）。心律控制的理想是利用壓抑AF，使病人不致於產生上述所提因AF而引起併發症，特別是中風及心力衰竭，且維持正常的心房及心室配合（synchronization）的功能，以達到最好的心排出量（cardiac output）。而心速控制雖不能壓抑AF但可讓心室的心跳維持在50-90之間，病人不會感到不舒服。因為AF持續存在，病人必須用血液抗凝劑（anticoagulantcoumadin）來防止AF可能引起的中風。 　　以上所述是AF藥物治療的依病人的病況而定，採取心律控制或心速控制。年輕的及沒有其他心臟病者，大都以心律控制為準則而年老的如65歲以上者，特別是有心臟病，AF大都是永久性的（permanent），則以心速控制為準則。最近有幾個研究發表，值得我們注意，在新英格蘭雜誌刊登的AFFIRM研究()。這個研究是很多醫學中心隨意分配的方法（multicenter randomized）比較這二個AF治療策略（心律控制及心速控制）的結果。總共有4060名病人，平均年齡69.7(9年其中70.8%的病人有高血壓，38.2%有心血管疾病，很多人又有左心房擴大和左心室功能不良（left atrial enlargement and left ventricular dysfunction）。2077人接受心律控制，2033人接受心速控制治療。在平均3.5年的追踪中，死亡人數二組不相上下（心律控制組356人，心速控制組310人），五年的死亡率分別為23.8及21.3%。因此，在65歲以上常患有高血壓及心臟病，應該可接受採用心律控制或心速控制。在這個研究報告中，應該提醒大家的是心律控制組有較多的藥物副作用，而且比較需要再住院。而二組中風的病人都是跟停止或服用不足量的抗凝血藥物