母婴保健技术服务机构业许可申请表.docVIP

母婴保健技术服务机构业许可申请表.doc

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母婴保健技术服务机构业许可申请表

母婴保健技术服务机构执业许可申请表 (计划生育技术服务-新办) 被申请机关: 申请单位: 地 址: 机构类别: 所有制形式: 总床位数: 其中计划生育病房床位数: 申请技术服务项目 请在□中划“√”(复印件加盖公章) 放置宫内节育器术 □应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 取出宫内节育器术 □中期妊娠引产术 孕7周以内的药物流产术 □各种女性绝育术 孕10-13周钳刮术 □各种男性绝育术 孕10-16周药物引产术 □男性绝育后的复通术 缓释系统避孕技术 □女性绝育后的复通术 腹腔镜 □宫腔镜 孕10周以内人工流产负压吸引术(宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术) 提交文件目录:请在□中划“√” □《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》 □《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》 □《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 □ 医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书原件及复印件 □ 开展计划生育技术服务的规章制度 □ 计划生育技术工作用房平面图 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 法人代表(盖章): 年 月 日 申请单位: (章) 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 (计划生育技术服务) 申请单位: (章) 法定代表人: (章) (主要负责人) 医疗保健机构代码(登记号) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质: 申请日期: 年 月 日 批准文号: 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(计划生育技术服务)时专用。 2.医疗机构代码:按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 3.表(一)隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个号码。 4. 表(一)所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个号码。 5. 表(一)服务对象:填写要求同4。 6. 表(一)法定代表人:医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7. 表(二):在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目。 8. 表(三):在科室设置情况表中,如有相应的科室请详细填写各项内容。 9. 表(四):在每项空格中填写相应的人数。 10.表(五):次表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。 11. 表(六):医疗保健机构按照《北京市医疗保健机构计划生育技术服务的基本标准》规定的装备标准,逐项填写。 (一)医疗保健机构简况 机构名称: 机构评审批准等级: 级 等 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式: (1)全民(2)集体(3)中外合资合作(4)股份制 (5)股份合作制(6)其他 ( ) 隶属: (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、关系 地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 ( ) 主管单位名称: 服务对象: (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址: 电话

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