后评估（循证医学） 1.pptVIP

* （四）再评价结合实际患者的应用证据 再评价结合实际病人的应用证据指将已找到的“最佳证据”结合医师的临床技能应用于自己临床实际后的结果。 这是循证临床实践应用的关键一步，如发现上述证据不适用于自己的实际患者，前3个部分的工作将再次重新开始。 如经过再次确定临床问题，并完成了复查证据的步骤，找到“最佳证据”后，经对比与自已的患者情况相似时，可以应用于患者。 * 在上述临床情况，对所查到的“最新”证据按照循证医学关于诊断性试验的评价标准进行评价，发现诊断性试验具有可靠性与真实性，试验的结果与自己的患者相似。证据具有科学性，可应用于该患者。 因此，医师与患者家属联系，告之查到证据的结果，再次强调该患儿头痛原因与颅内异常关系不大，暂不做CT或MRI检查头痛原因的意见，并嘱继续观察头痛发作。一周后，患儿的母亲告诉医师，患儿的头痛与学习紧张有关。再随访观察数月，孩子的头痛已完全缓解，说明该科学证据应用临床实践后起到了良好效果。 * 第三节 循证实践后效评价举例 疾病诊断的后效评价 治疗效果的后效评价 疾病预后的后效评价 不良反应的后效评价 临床指南应用的后效评价 * 一、疾病诊断的后效评价 诊断性试验的目的主要是为了有效地确诊疾病，最终治疗疾病，所以其后效评价可以从对治疗策略与健康结局的影响进行。 评价诊断方法的实用性与诊断性试验的价值。 诊断试验的精确性和对疾病诊断的准确性、安全性、患者的可接受程度和试验的花费等，有利于最终对疾病做出正确诊断。 * 一、疾病诊断的后效评价 （一）对冶疗策略的影响 有些诊断性试验是为了鉴别诊断某些疾病，从而帮助医师选择最恰当的治疗手段，减少与避免治疗的不良反应。 * 病例：婴儿（５周），喷射性呕吐。 检查结论：怀疑幽门狭窄，未扪及腹部包块。建议观察24小时，在决定手术或内科治疗。家长要回家观察，随决定超声波检查帮助诊断幽门狭窄。 临床问题：未扪及腹部包块情况下，超声波诊断幽门狭窄的价值有多大。 证据分析：有相似证据。进行验前概率与验后概率的估算。 * 患者幽门狭窄的患病率（验前概率，pre-test probability）约为46％， 　　　如果超声波为阳性，则验后概率(post-test probability)为99%， 95%可信区间（87%，100%）。 如果阴性，则验后概率为2.5%，95%可信区间（0，12%）。 临床决策：超声波检查，帮助诊断。 实际情况：超声波为阳性，手术发现患儿是幽门狭窄。 * （二）对健康结局的影响 有些诊断性试验是用于疾病的早期诊断，通过早期发现疾病，以改善疾病预后。 如：对新生儿进行促甲状腺激素（TSH）的测定，发现先天性甲状腺功能减低症，进行治疗，效果怎么样？ 通过诊断与治疗的后效评价，结合的生长发育情况，来明确诊断方法的可靠性和精确性。 * 二、治疗效果的后效评价 在对疾病做出正确的诊断以后，医师应选择对患者安全、有效、经济的治疗措施、方案或药物。 对这些治疗的后效评价也应权衡对患者的利弊，考虑近期与远期疗效包括患者的生命质量的指标等。 * 病例：35岁男性患者，慢性丙肝（HCV RNA阳性） 临床问题： HCV RNA阳性患者，采取干扰素+病毒唑治疗，单用干扰素，不用治疗，那种方案更有效？ “最新证据”：干扰素治疗，24周后HCV RNA阳性率为81%；干扰素+病毒唑治疗， RNA阳性率为57%，NNT为4， 95%可信区间（3，6）。 临床决策：与患者相似，证据可靠性高，应用干扰素+病毒唑治疗，定期化验，观测远期效果。 * 对药物治疗的后效评价非常必要，不良的远期效应会给患者带来终身的痛苦。 如SARS患者痊愈后，出现髋骨坏死，可能与大剂量使用激素有关（还不确定）。 如高浓度氧疗，治疗新生儿窒息，预防大脑损害，几乎被常规使用。几年后发现，儿童出现视力障碍，严重者失明。 后效评价发现，长时间吸入高浓度氧，造成晶体后纤维组织增生，视网膜病变。目前已不在使用。 * 三、疾病预后的后效评价 临床医师应根据疾病预后判断的最佳证据，再结合患者的具体病情及医师的临床技能，判断或估计患者的疾病后果，结患者推荐建议，这些是疾病预后后 效评价的主要内容。 同时，还要对估计的结果进行追踪，以确定息者的真正结果是什么？严重程度如何？这 些结果发生的时间与疾病间的关系是什么？  * 病例：68岁老人，憩室周围脓肿住院，抗感染后出院。咨询，在发生类似的可能性，如果不切除，可能出现的严重后果。 临床问题：发生过憩室病变而住院的患者，再因憩室并发症住院的可能性？ 证据分析：预后指标，憩室病平均每年的死亡率为1.7%（0，3.9%），严重并发症发生率平均每年为6.5%（2.1，10.9%），