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对治疗小儿咳嗽经验研究[摘 要] 咳嗽是小儿常见证候之一，一年四季均可发病，尤以冬春季节为多。笔者认为应在认清病因、病机的基础上，辨病与辨证相结合，注重寒温并用，清润结合，宣中有降，兼顾利咽，多法并用，灵活用药，常可速效。 [关键词] 小儿咳嗽；经验；辨证 1 前言 咳嗽一证，历代论述颇多，《素问》有“咳论”一篇，专门讨论咳嗽的机理及脏腑分型。《素问病机气宜保命集“咳渭无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰.脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气、动于脾气，咳而为嗽也。”清代陈飞霞在《幼幼集成“大抵咳嗽属脾肺者居多，以肺主气，脾主痰故也。”所以咳嗽的总病机为肺失宣降，脾湿生痰。而引起肺失宣、脾生痰的病因则有风、热、寒、湿、食等多种。如《幼科发挥“咳嗽有二，风寒外感者，痰饮者。”《医宗金鉴“肺病咳嗽有痰声，有声无痰咳之名，有痰无声谓之嗽.为病寒热食与风。”二者对咳嗽的病因做了较全面的论述。笔者认为小儿咳嗽以外感较多，内伤较少；实热证多，虚寒证少。 2 小儿咳嗽特点 笔者认为小儿咳嗽与成人咳嗽相比既有共性也有自己的特性。小儿无七情六欲所伤、宿疾缠绵之患，又因其稚阴稚阳的生理特点，使得小儿咳嗽表现为2个特点。 2.1小儿形气未充，脏腑娇嫩，腠理疏薄，肺气虚，卫外功能较差，又寒暖不能自调，难以适应外界的气候变化，易为外邪所侵袭，且均可致肺气郁闭、宣肃之令不行而咳嗽。外邪有六淫之分，症状有寒热之别，治当有辛温、辛凉之不同。常谓“非辛温无以透表，非辛凉无以解表热”。对外感风寒或寒热夹杂而寒多于热者，则治以辛温为主，佐以辛凉.反之亦然。 2.2小儿脾常不足，消化功能薄弱，又饮食不知自节，食伤脾胃，水谷不能化生精微，酿成痰浊，上贮于肺，痰阻气道，肺气失宣而咳嗽，正如《内经》所云：“此皆聚于胃，关于肺。”若脾虚日久，必损及肾，肾虚则不能摄纳，导致咳喘日久难愈。所以对于久咳小儿当以调补脾肾为主。 3 临床辨证论治特色 3.1辨病与辨证相结合，灵活用药 临床中上呼吸道感染、鼻炎、咽炎、支气管肺炎、喘息性支气管炎、小儿支原体肺炎等多种疾病均以咳嗽为主症，治疗时应辨病与辨证相结合，灵活用药。上呼吸道感染引起的咳嗽以风热咳嗽比例居多，笔者常用杏仁、麻黄、毛冬青、僵蚕、法半夏、浙贝母作为基本方，以宣降肺气、疏散风热、清热解毒、止咳化痰。随症加减：舌苔白滑者，去浙贝母；舌红、少苔者，去法半夏；舌红、苔黄、咽红明显或咽痛者，酌加鱼腥草；动辄汗出、夜汗多者，去麻黄；伴有轻度发热或有余热，症见黄稠涕，或眵多，或舌红有芒刺者，常合桑菊饮加减；汗多但无热者，可酌加太子参、五爪龙、五味子。若伴随中、高度发热者，此时应“急则治其标”，解肌退热为治疗之重，笔者常用柴胡、葛根、土牛膝、岗梅根、香薷、川厚朴、扁豆花、连翘、石膏作为基本方，以发汗解肌、清热解毒、除湿生津，热去则肺易清，湿化则痰易消。 过敏性咳嗽者咳嗽常迁延几月不愈，或愈后遗有轻微干咳，伴见夜汗频出湿衣，头颈背部尤甚，白天动辄汗出。笔者常以止嗽散为基本方，若见舌红、少苔者，酌加生脉散，用太子参代替人参，加五爪龙益气固表止汗。笔者治疗此病咳嗽常舍僵蚕，因僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕蛾的幼虫感染（或人工接种）白僵菌而僵死的干燥体，作为异体蛋白和大分子生药，对人体（尤其高敏者）易成为抗原而致敏。故常以钩藤代替僵蚕，起到祛风化痰止咳的作用。 支原体感染性肺炎致咳者咳嗽时间久，痰多，肺炎支原体抗体（+）；支气管肺炎者肺部呼吸音粗，可闻及少许痰呜音。笔者治疗这两种疾病咳嗽时常选用千金苇茎汤加减，以杏仁易桃仁，增强降肺止咳之功。肺热者酌加天竺黄、鱼腥草、葶苈子清泻肺热，气阴两虚者酌加北沙参、五爪龙益气养阴。 针对不同疾病，笔者治疗用药时往往不仅局限于汤药，还善于配合使用中药制剂或西药。上呼吸道感染引起的咳嗽伴鼻塞、流涕可配合小儿伪麻美酚滴剂（艾畅）；咽炎咳嗽伴有咽痛、声音嘶哑者，可用克感利咽口服液；过敏性鼻炎、支气管炎者，常用赛庚啶、马来酸氯苯那敏、氨溴特罗口服液、希舒美冲剂；喘息性支气管炎者，常用头孢类、布地奈德雾化混悬液、氨茶碱；过敏性咳嗽者常用酮替芬、孟鲁司特钠咀嚼片、复方愈创木酚磺酸钾。临床尤其应注意“急则治其标”，临床表现为呕吐、高热者，不宜先用汤药。高热不退者，恐防抽搐变证，宜先输液；呕吐者常用头孢呋辛钠、维生素B6。对于发热伴白细胞、中性粒细胞升高的细菌性感染者，选用头孢呋辛钠和热毒宁或痰热清、维生素B，对头孢类过敏者可选阿奇霉素片（芙琦星）；发热伴中性粒细胞下降、淋巴细胞升高的病毒性患儿选用病毒唑、痰热清，并可酌情配合地塞米松雾化吸入加强抗炎作用。此外，高热、咽部见有脓点的急性化脓性扁桃体炎者，同样应先予输液以治其标，随后配合汤药标