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第十一章 神经系统疾病第一节 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(以下简称化脑)又可称细菌性脑膜炎，是小儿时期较为常见的神经系统感染。它是由各种细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，以发热、头痛、呕吐、惊烦、意识障碍与脑膜刺激征为主要临床表现，伴有脑脊液的化脓性改变。重症病例死亡率高，后遗症严重。早期诊断与治疗是降低本病死亡率与后遗症发生率的关键。【诊断常规】（一）病史:发病前有无上呼吸道感染、肺炎，脓疱疖肿、耳流脓或败血症病史。（二）临床表现 1．全身中毒症状 由细菌毒家刺激所致。起病急，高热、精神萎靡，随着烦躁或萎靡的发展而突然面色青灰及苍白，具有早期诊断意义。 2．头痛 急性颅内压增高的息儿，由于脑室系统发生急性梗阻，所以头痛极为剧烈，并伴有喷射性呕吐。 3．呕吐 此症状不如头痛常见，但可能成为惟一的主诉。 4．视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征，也是典型而具有诊断价值的体征。在乳幼儿或小儿颅内压增高时，因为容易引起颅腔的扩大，或有囱门的调节，常无视乳头水肿出现，而以囱门膨隆、头皮静脉怒张、容易激惹及呕吐等为主要症状。 5．意识障碍 是脑炎最重要的症状之一。随着病情进展．可以出现情感障碍，如兴奋、躁动不安、容易激惹与失眠。再进一步发展时，先出现多睡，逐渐表现各种不同程度的意识障碍。 6，惊厥 除上述症状之外有时尚有频繁的惊原发作，这种发作主要是由于胞组织缺氧或水肿，使大脑皮质的运动中枢受到刺激所引起。 7．肌张力 由于脑干网状结构受刺激，伎肌张力显着增高。但在脑汕时如累及小脑(如枕大孔癌)，肌张力反而降低，深、浅反射也可消失。8．脑膜刺激征 包括颈强直，特点是颈部僵宜，被动运动时有抵抗，前屈、向后过伸、旋转均有阻力，疼痛与痉挛，伸肌表现最明显。检查对操作要轻柔，否则在较小儿童，因不合作可呈假阳性。颈强宜在细菌进入脑脊液后l天左右才出现。脑膜刺激征还包括克氏征阳性、布氏阳性(三)辅助检查1.血常规检查：白细胞总数明显升高，可达（20~40）×x109／L，以中性粒细胞为主。2．脑脊液常规检查 是确诊的主要依据。典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊；白细胞总数显著增加，多在1000x106／L以上，以中性粒细胞为主；糖含量降低，常＜1．11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g／L以上；脑脊液涂片可找到病原菌；脑脊液培养并加药敏试验可确定病原，且能指导临床用药。3头颅CT以及MRI检查：出现局灶性神经系统异常体征或疑有并发症时，应进行CT或MRI检查，以便及时诊断与处理：[鉴别诊断] 对于发热并伴有神经系统异常症状与体征的患儿，应该及早进行脑脊液检查以明确诊断。典型的化脑诊断不难，但治疗不彻底的化脑需与以下疾病鉴别o 1．病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎临床表现可以与化脑相似，但脑脊液的外观较清，细胞总数在(0—数百个) x106／L，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查阴性。病毒或其抗体检杏可以确定病原。 2．结核性脑膜炎 除婴儿可急性起病外，一般起病较缓，多有结核接触史与其他部位结核灶。脑脊液外观旱毛玻璃样，细胞数多在500 x106／L以内，以淋巴细胞为主，糖与氯化物降低，蛋白质增高。有时脑脊液静置后在上层有一薄膜，作涂片或细菌培养可找到结核杆菌。结核菌素试验强阳性(体弱者可以阴性)。【 治疗原则 】 1. 一般治疗：注意保证水电解质平衡，加强护理。 2. 及时处理高热、惊厥及感染性休克。 3. 及时处理颅内压增高，预防脑疝发生。 4. 抗生素治疗：早期、联合、足量、易通过血脑屏障的抗生素，疗程3?4周。 5. 并发症治疗：常见硬膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水等并发症，给予相应处理。第二节病毒性脑炎病毒性脑炎是指由于病毒直接感染或引起的大脑实质与软脑膜的炎性病变．病毒性脑炎的临床过程差异很大．一部分患儿的疾病过程轻微．持续时间不长，预后良好；另一部分患儿则可表现头痛、高热、嗜睡、惊厥、昏迷，或引起明显的智能损害、语言障碍、共济失调、瘫痪、听力与视觉损害等，甚至引起死亡。 【 临床表现 】病毒性脑炎临床表现无特异性，起病急，主要根据发病季节、接触史、预防接种史。前驱症状：发热、头痛、肌痛及呼吸道、消化道等表现。.脑炎的症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、精神及行为异常的表现、瘫痪及颅神经受损的症状。2 监测生命体征、瞳孔变化，仔细检查有无疱疹、水痘、腮腺肿大。意识状态、前囟张力、运动感觉系统、颅神经及各种深、浅及病理反射，了解眼底情况。 3. 辅助检查：脑脊液生化、常规及病原学检查、脑电图，必要时进行头颅CT检查。【 诊 断 】根据前驱表现，结合急性或亚急性起病，有多种多样的神