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个案的撰写一、个案的一般格式标题摘要文章正文：引文，说明报告个案的意义及目的参考文献、作者姓名、日期个案正文一般资料：人口学资料（年龄、性别、文化程度、职业、家庭及婚姻状况、经济情况）个人成长史：主要发育阶段的躯体、心理、行为、社会角色发展。按照发育的时间顺序，描述对来访者有意义的重要关系、父母或有影响的人的主要特征、重大生活事件、特殊的生活环境等对心理发展有意义的细节来写。个体成长中的四大发展系列：躯体发展、认知发展、情绪发展、社会行为发展。（1）个体发展方面：出生时的健康状况、言语、行为发育情况，学校的主要表现、担任角色、与教师同学的关系、获得的荣誉与惩罚。青春期生理、心理、行为发展，与同性与异性的关系。（以上内容以客观纪实的方式描写，不发表个人意见）（2）成长的环境方面：家庭环境社区环境教育环境文化环境（3）成长过程中的认知情绪发展：对自身的环境的知觉评价、对重要的关系的知觉的评价、对成长中特定事件及环境的知觉与评价、一般生活态度、心境及情绪特点、认知方式。以上是当事人对这些事的感受与评价。成长过程中表现出的防御与应对方式、价值取向、兴趣、志向、自我意识水平、个性特征、能力特征、智力特征发展不平衡也可能带来心理上的问题。身体发育水平。身体发育情况、外貌、特征、健康状况、躯体功能水平、有无残疾。社会行为发展：个体从自然人——社会人的过程。（社会角色、社会成就、社会关系及支持系统、家庭及个人社会地位、学业与职业功能、自我照顾能力、人际关系、社会行为）（3）精神状态的描述（4）躯体状态：主观感受、可观察到的身体表现医学检查结果：（5）心理测验结果：一般测验结果：人格、智力、临床精神功能评定。特殊心理测验：特殊能力、发展性心理评估主诉与个人陈述：包括问题发生发展过程、求助原因。求助者的主要问题是什么？按时间顺序对来访者的主要问题及演变过程进行描述。包括：事件发生的时间、地点、内容、主观体验、事件对来访者的影响、来访者的应对方式及后果、来求助的主要原因。心理咨询师的观察与发现：咨询中心理咨询师的观察（来访方式、外表、姿态、表情、语音及语调）一般印象：主要观察到的特征，咨询师的最初知觉的描述。求助者亲友反映的情况：问题、社会功能、原因、分析、往求助情况、效果、本次求助原因。评估与诊断：包括心理状态的评估。（1）心理与情绪反应、认知模式、行为模式、人格倾向、生理状态与功能、思维特点、自知力。（2）病理心理诊断诊断依据：症状特点（症状标准）：认知、情绪、行为、躯体症状、病程特点（病程标准）、严重程度（严重程度标准）、排除标准：主要的鉴别诊断。病因诊断：生物因素、心理因素、社会因素。心理诊断：心理测评依据咨询目标的制定（为了达到最终目标，干预哪些方面）最终目标（适应、发展、人格成长与整合）、近期目标、长远目标咨询方案的制定基本步骤：包括方法与原理、双方责任与义务、时间与费用等。咨询师通过资料收集信息对来访者问题的心理诊断。对来访者问题的理论假设：用哪些理论解释这些心理问题，由此形成的咨询技巧及方案。商讨论咨询目标：目标的层次：身体层面、情绪层面、认知层面、行这层面、社会适应层面。目标的阶段性：近期目标、远期目标达到的目标的方式、技巧：不同的理论假设方法不同。（作业与练习、反馈与评估、巩固与迁移咨询过程：包括咨询阶段的划分、各阶段的理论、技巧。效果评估：包括求助者的自我评估及咨询师的评估与心理测验。个案分析要点主要是问题分析、病因分析问题分析描述层面：从个案中看到了什么？ 1、分析的纬度横向分析：个体的一般特征：年龄、性别、职业等认知：对自己、他人、社会的看法评价。行为：是否异常纵向分析：心理问题的发展阶段、时间进程，伴随的心理行为改变进行分析社会功能：严重程度（对社会生活带来哪些影响，是否能正常工作、学习）问题的整合生物学方面心理行为方面社会功能方面：严重程度（对社会生活带来哪些影响，是否能工作学习）自知力病因分析直接病因或诱因生物学因素：发育因素、躯体疾病社会性因素：各种急慢性应激人格因素：个性特征，如过分追求完美其他：文化因素案例分析一求助者，去年十月底腹胀、眼红，梦多，每餐少，消瘦，能工作生活，出差到广东医院看病吃中草药，病情减轻，但一停药又出现以上情况，后到神内看病，朋友建议找心理医生，开了药。上周六突然想到一件事。自己是企业代表，搞的工作中有危险品。连续几天睡不着，紧张、焦虑，呼吸吸气困难，住院已40多天，精神状况差。咨询中了解到，求助者性格内向，初三考高中未考上，补习，当时多梦。父亲对他严格粗暴，母亲性格好强，与父亲相处很不好，十分担忧。结婚以后，夫妻关系好，但沟通较少。现常担心承担责任（经济、安全）对案例的分析：一、问题分析1、横向（1）躯体层面：失眠、头痛、腹胀（2）心理层面：从观察求助者发现，情绪平谈（表情、语调语音平