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补发药品经营许可证零售企业申报资料申请人盖章张三联系人王五联系电话手机申请日期年月日受理编号受理窗口统一填写申报资料目录序号内容页码药品经营许可证补发申请表江门日报上登载的遗失声明复印件授权委托书凡申请企业申报材料时办理人员不是法定代表人或负责人本人提交台山市药品零售企业药品经营许可证申请粤注册地址台山市台城环市中路号许可证正本流水号仓库地址台山市台城环市中路号许可证发证日期年月日经营类别处方药非处方药许可证有效期至年月日经营范围中药饮片中成药化学药制剂抗生素制剂生化药品生物制品限口服外用法定代
补发《药品经营许可证》
(零售企业)
申
报
资
料
申请人:(盖章) 张 三
联系人: 王五
联系电话: 0750-5555555 手机: 1382807527*
申请日期: 2013 年 1 月 1 日
受理编号: (受理窗口统一填写)
申报资料目录
序号 内 容 页 码 1 《药品经营许可证》补发申请表 2 《江门日报》上登载的遗失声明复印件 6 《授权委托书》凡申请企业申报材料时,办理人员不是法定代表人或负责人本人提交台山市药品零售企业《药品经营
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