皮肤结核的诊断与治疗方面的研究状况.doc

皮肤结核的实验室诊断与临床治疗方面的研究进展 随着结核病呈流行趋势，皮肤结核也有上升趋势研究进展，由于不断出现的耐药结核病，耐多药结核病，获得性免疫缺陷综合征（HIV）的流行等问题，使得有效控制结核病面临更大的挑战。传统的抗结核治疗疗程长，副作用大，使治疗很难达到满意的效果。因此，开发新型抗结核药物及原有药物的新型用法，实现对皮肤结核的有效控制迫在眉睫。 一，皮肤结核病的类型 临床最常见的皮肤结核病的类型，包括寻常狼疮（LV），疣状皮肤结核（TBVC），溃疡性皮肤结核（TCU），硬红斑（EI）及丘疹坏死性结核疹（PT），还有颜面播散性粟粒性狼疮（LM-DF）和酒渣鼻样结核疹（RT）等。 二，皮肤结核病的诊断方法： （一）传统的诊断方法 1细菌学诊断: 直接涂片可找到结核杆菌但阳性率很低。直接涂片法镜检需标本中有大量的分支杆菌方可检测出来，但皮肤活检标本中含菌量很小，所以阳性率很低，即使是阳性也没办法确定感染的菌种。需要结合培养的结果加以判断。虽然培养法较为敏感，但是必须是“活菌“才能培养成功，这就影响对于已经开始治疗的患者作出正确的判断。另外，与常规的结核分支杆菌细菌培养比[1]，非结核分支杆菌的检测及鉴定通常操作要求更复杂。 2免疫学诊断： PPD(结核菌纯化蛋白衍生物)实验作为一项辅助诊断判断机体是否感染过结核分支杆菌，但无法区分活动性结核或是过去感染过以及接种过卡介苗(BGG)等其他情况[2]。另一常用方法是检测血清的ELISE法，但抗原特异性和敏感性都不理想，受到了一定程度的限制。 3病理组织学检查： 结核分支杆菌皮肤感染常有典型的以上皮样细胞，朗罕斯巨细胞，淋巴细胞为主形成的结核结节，中央可有干酪样坏死[3]。 由于非结核分支杆菌毒力较弱，可发生非干酪坏死性组织细胞的反应。有的甚至不发生类上皮细胞反应[4]。 （二）皮肤结核病分子鉴定方法 近几年，随着分子生物学技术的飞速发展，分支杆菌分子分类鉴定方法也逐渐建立并完善起来，现今，主要的方法有： 1 PCR ，巢式PCR和多重PCR Degitz[5]等检测15例临床与病理上诊断为皮肤结核的石蜡包埋活检标本，结果8例检出了结核分支杆菌复合群，比直接镜检与培养法所得的阳性率要高得多。丘疹坏死结核疹用传统方法通常在其皮损中查不到结核杆菌，因此，以往一直认为这类结核是机体对体内原发性结核病灶释放入血的结核杆菌抗原的一种免疫反应.但有文献报道,在上述结核疹中用PCR检测到了结核杆菌.这为皮肤结核的诊断提供了可靠的依据[6]. 2 PCR-核酸分子杂交 探针杂交技术与化学发光显示检测系统相结合可大大提高其敏感性。Posteraro[7]等将扩增的16SrRNA基因产物进行热变形后与以固定于硝酸纤维素膜上的13种探针进行杂交，再与抗生蛋白链菌素-碱性磷酸酶共同孵育一段时间后加入相应底物，已杂交的产物即可显色。用这种方法检测从镜检及培养均为阴性的寻常狼疮患者皮损中检测到结核杆菌DNA，证实了此技术的可靠性与更高的敏感性[8]。 三 皮肤结核病的治疗 （一）传统的抗结核药物及化疗方案， 抗结核病的药物众多，皮肤结核的药物治疗与其他结核治疗一样。较常用的有：异烟肼（H），利福平（R），链霉素（S），乙胺丁醇（E）等，严格执行全国统一化疗方案，早期，足量，全程，规律用药[9]。由于分支杆菌对大多数广谱抗生素不敏感，这给治疗带来了很大困难。另外，有些地区对皮肤结核诊断不明确，易造成误诊，耽误病人的治疗。 （二）临床新药的开展及治疗方案 1 联合用药治疗皮肤结核 不同种的分支杆菌对药物的敏感性不同，应根据分支杆菌菌种或药敏试验结果选择相应的治疗方案。当患者长期使用单一药物防治感染时常会导致发生适应性耐药，这提示应采取联合化疗，避免单一药物治疗。常见的治疗方案是根据药敏试验选择一二种抗结核药物联合一种大环内酯类（克拉霉素，阿奇霉素）药物治疗，如堪萨斯分支杆菌皮肤感染可首选异烟肼+利福平+乙胺丁醇，若患者对其中的某种药物不能耐受，则可用克拉霉素代替；偶发分支杆菌，龟分支杆菌及脓肿分支杆菌感染对克拉霉素，左氧氟沙星，妥布霉素，乙胺丁醇，复方磺胺甲噁唑等一般均敏感，可选择联合用药[10]。 2 新药治疗皮肤结核 卡普拉霉素B(Gapmzaycin)为一具有全新化学结构的抗生素，抑制分支杆菌的细胞壁合成。只抗包括多重耐药在内的分支杆菌，对细胞内的分支杆菌与鸟分支杆菌亦有良好活性，对其他病原性细菌几乎无作用。此药物正在进一步的研发中。 OPC-67683是硝基咪唑嗪类的一个有希望新的化合物，目前正在进行第二期用于治疗耐多药结核的临床试验，虽然PA-824和OPC作用机制相同，但其目标靶细胞不同。体外生成的PA-824耐药株已经确定是一个保守假设蛋白(Rv 3547),该蛋白是