附件2调查表（1-表7）.docVIP

附件2： 调查表（表1-表7） 表1 碘缺乏病监测县、乡基本信息调查表 调查人： 调查日期： 年 月 日 省（区、市） 地（市、州） 监测县信息 1、县（市、区、旗）名称：__________；县代码：__________ 2、国家级贫困县：是、否 3、县的地理类型（填数字） _1=平原，2=山区，3=丘陵 4、是否沿海 ：是，否；距海岸线的距离：_________公里 5、县人口总数：__________万；本县非农业人口数：_________万　 　本县农业人口数：_________万 6、本县上一年度总GDP：__________万 7、本县上一年度人均可支配收入：__________万 监测乡信息 1、乡（镇、街道）名称： ；乡代码： 2、采样小学名称 3、乡的地理类型（填数字） _1=平原，2=山区，3=丘陵 4、是否沿海 ：是，否；距海岸线的距离：_________公里 5、乡人口总数：__________万； 6、本乡上一年度总GDP：__________万 7、本乡上一年度人均可支配收入：__________万 表2 碘缺乏病监测8-10岁儿童个案表 调查人： 调查日期： 年 月 日 省（区、市） 地（市、州） 县（市、区、旗）__________乡（镇、街道） 村（居委会） 学校 一、基本信息 1、姓名： 学生编号： 2、性别： 3、年龄： 4、身份证号码： 5、家庭住址： 二、查体 6、甲状腺检查： 左宽： 右宽： 左长： 左厚： 右长： 右厚： 三、实验室检查 7、尿样编号： 尿碘： 尿样检测单位： 检测人： 8、盐样编号： 盐碘： 盐样检测单位： 检测人： 表3 碘缺乏病监测孕妇个案表 省（区、市） 地（市、州） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） 基本信息 盐样编号： 尿样编号： 1、孕妇姓名： 孕妇编号： 2、甲状腺病史：有，无；确诊的甲状腺疾病名称：_________ 3、孕期： 4、年龄： 5、身份证号： 6、家庭住址： 7、一年内是否服用过碘制剂：是，否；制剂名称、剂量： 调查人： 调查日期： 年 月 日 二、实验室检测 8、尿碘： 检测人： 检测日期： 9、盐碘： 检测人： 检测日期： 表４ 新生儿甲低筛查TSH结果 省（区、市） 地（市、州） 县（市、区、旗） 母亲姓名 身份证号 年龄 生产方式 婴儿出生天数 新生儿性别 采样部位* TSH