【2017年整理】广东省病例书写规范.pptxVIP

病历书写规范 广州市天河区新塘医院医务部 ;我们为什么要写病历？ 病历的医学价值 病历的法律价值;病历医学价值 医学资料的收集和保存 医学资料的传递和共享 病历为教学科研服务 医学思维的训练与养成体现思维逻辑 病历直接决定医疗质量和安全 ;病历法律价值 病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历中隐私泄露要付出法律代价 ;总结 病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 ;病历书写的基本规定;二.时限 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小??内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成， D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。 4、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一