公共场所卫生许可申请书.doc

中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可申请书 申 请 人： 申请日期： 贵州省卫生厅制 申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电话 职工人数 应体检人数 申请许可项目： 卫生许可申请、申报资料目录 名称核准登记书（工商出具）；2、房产证明或租房协议复印件；3、法人、负责人或业主身份证复印件；4、建设项目卫生审查认可书；5、行业管理制度；6、行业管理组织（文件）；7、行业卫生学评价报告书8、工艺流程图、设施设备分布图；9、监测或检验报告；10、安全索票索证情况；11、从业人员健康证明复印件；12、其他 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 申请受理意见： 于 年 月 日收到申请书（ ）同意受理 卫生监督员： 现场检查情况： 现场审查意见： 监督员： 年 月 日 科室审查意见： 负责人： 年 月 日 卫生监督机构意见： 公章 年 月 日 卫生行政许可申批意见： 公章 年 月 日 办证情况： 发证日期及编号 年 月 日 编号： 有效日期： 年 月 日 办证人 ： 备注