排放污染物许可证申请表样本doc.docVIP

排放污染物许可证申请表 申请单位 ※※※有限公司 （盖章） 申请日期 2006.8.30 泉州市环境保护局制 填写说明 1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有条件的打印亦可。 2、单位全称必须与单位公章完全一致。 3、基本情况、申请内容、消减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。削减期限后排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。特定边界填写临近“噪声敏感建筑物”一侧的具体边界范围。 4、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十三条规定条件要求的单位。 5、申请单位申领《排放污染物临时许可证》，必须是符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十四条规定条件要求的单位。 6、再次申请办证的，必须交还旧证，同时还必须提供近期污染物排放与控制审计书面意见一份。 申 请 单 位 基 本 情 况 单位全称： ※※※有限公司 单位地址： ※※※工业区 邮政编码： 362000 企业代码： 1234567-1 法人代表： 张三 身份证号码 1234567890 环保负责人 李四 联系电话 1234567 传真号码 1234567 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.经审批的环境影响评价文件（复印件）； □3.建设项目竣工环境保护验收资料（复印件）； □4.上年度《污染物排放申报登记变更与年审表》（复印件）； □5.申请年度及上年度两年的污染物排放监测报告（必须由环保部门认可的监测机构出具的监测报告）； □6.排放口登记证（复印件）； □7.废水、废气达不到排放标准的单位应提交达标治理计划。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人愿依法对本申请表的申请内容承担责任。 法定代表人签字： 日期： 废 水 污 染 物 排 放 申 请 内 容 允许排污口 （编号） 总排口 流域代码或海域代码 WS-95069 年排放废水量 177327吨 最大日排放废水量 485吨 年排放天数 365天 污染物名称 化学需氧量 氨氮 年排放量（吨） 最大日排放量（公斤） 最大允许排放浓度 排污口污水排放浓度执行标准：GB 削减期限后最大日排放量（公斤） 削减期限为： 年 月 日 废 气 污 染 物 排 放 申 请 内 容 允许排放口 （编号） 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 年排放量（吨） 最大日排放量 （公斤） 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率不得超过国家和地方规定的排放标准。 削减期限后最大日排放量（公斤） 削减期限为： 年 月 日 固 体 废 物 排 放 申 请 内 容 固体废物名称 最低综合利用率（%） 允许处置（贮存）地点 年排放量（吨∕年） 削减期限后每天最大排放量（吨） 树脂工艺品边角料 100 收集后回收利用 包装材料边角料 100 收集后统一外卖 生活垃圾 环卫部门统一处理 7 削减期限为： 年 月 日 噪 声 排 放 申 请 内 容 时段 临近中高考期间 其 它 时 间 昼 间 （不含午间） 夜间及午间 昼 间 （不含午间） 夜间及午间 所有边界 边界噪声限值 dB(A) 65 55 最高允许突发性噪声峰值dB(A) 特定边界 边界噪声限值 dB(A) 最高允许突发性噪声峰值dB(A) 削减期限后边界噪声限值dB(A) 削减期限为： 年 月 日。特定边界指： 5 受理编号： 受理日期： 年 月 日