湖北省无烟机关创建调查问卷.docVIP

湖北省无烟机关创建活动 基线调查方案 您的工作部门： 年龄： 性别：① 男 ② 女 请您根据自己的判断在合适的选项处打“√”。 1. 过去一个月，您所在的办公楼内，您见过有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味吗？ ① 经常 ② 偶尔 ③ 从不 ④ 不知道 2. 过去一个月，您是否在所在办公楼内的以下地点看到有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味？ 2.1 办公室 ① 是 ② 否 2.2 会议室 ① 是 ② 否 2.3 走廊 ① 是 ② 否 2.4 楼梯 ① 是 ② 否 2.5 洗手间 ① 是 ② 否 2.6 一层大厅 ① 是 ② 否 2.7 电梯 ① 是 ② 否 2.8 其他地点： ① 是，请详细说明（2.8a）:__________ ② 否 3. 通常情况下，您每周碰到问题2中所述情况的天数是？ ① 每天都接触 ② 平均每周3～4天 ③ 平均每周1～2天 ④ 没有 4. 如果您见到有人在办公楼内吸烟，您会__________？ ① 劝阻 ② 躲避 ③ 无所谓 5. 过去一个月，您是否在您所在办公楼内的以下地点看到过禁烟标志或相关宣传？ 5.1 办公室 ① 是 ② 否 5.2 会议室 ① 是 ② 否 5.3 走廊 ① 是 ② 否 5.4 楼梯 ① 是 ② 否 5.5 洗手间 ① 是 ② 否 5.6 一层大厅 ① 是 ② 否 5.7 电梯 ① 是 ② 否 5.8 其他地点： ① 是，请详细说明(5.8a):__________ ② 否 6. 您是否同意以下说法？ 6.1 低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.2 淡味卷烟比普通卷烟对身体的危害小 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.3 吸烟成瘾是一种慢性疾病 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.4 吸烟可导致男性性功能障碍 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.5 吸烟可导致中风 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.6 二手烟可导致冠心病 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.7 二手烟可导致肺癌 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.8 二手烟可导致儿童哮喘或呼吸道疾病 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.9 二手烟可导致新生儿猝死综合征 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 6.10二手烟可导致胎儿早产和低出生体重 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道 7. 据您所知，您所在的单位有什么样的禁烟规定？ ① 室内禁烟、无室内吸烟室 ② 室内设有吸烟室、其他场所禁烟 ③ 不清楚( 跳至11题 8. 据您所知，对违反单位禁烟规定的行为，是否有惩罚或警告措施？ ① 有 ② 无 ③ 不清楚( 跳至11题 9. 您是从何种途径得知单位的禁烟规定以及惩罚措施的？ ① 新职工培训 ② 职工手册 ③ 健康讲座 ④ 通告栏 ⑤ 其他__________ 10. 您对于单位的禁烟规定__________？ ① 满意，合情合理 ② 不满意，过于宽松了 ③ 不满意，过于严厉了 11. 您家里允许吸烟吗？ ① 不能在家里任何地方吸烟 ②只能在家里某些地方吸烟 ③ 家里任何地方都可以吸烟 12. 您去餐厅吃饭时，会选择__________？ ① 无烟餐厅 ② 餐厅的无烟区 ③ 餐厅的吸烟区 ④ 无所谓 13. 您现在吸烟吗？ ① 不吸烟 ( 跳至24题 ② 每天都吸 ( 您平均每天吸多少支烟？______支 ③ 吸，但不是每天都吸 (您平均每周吸多少支烟？______支 14. 您吸烟多久了？ 年 15. 您起床后多久吸第一支烟？ ① 5分钟内 ② 6至30分钟内 ③ 31至60分钟内 ④ 60分钟后 16. 在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），您会觉得很难忍住不吸烟吗？ ① 会 ② 不会 17. 近一个月，您在办公楼的下列地点吸过烟吗？ 17.1楼外面 ① 是 ② 否 17.2走廊内 ① 是 ② 否 17.3办公室里 ① 是 ② 否 17.4洗手间 ① 是 ② 否 17.5其他地点： ① 是，请详细说明(17.5a):__________ ② 否 18. 您在下列何种情况下抽烟？ ① 工作压力大 ② 与同事社交 ③ 烟瘾发作 ④其他________ 19. 您戒过烟吗？ ① 从来没有(跳至21题 ② 1次 ③ 2次及以上 20. 戒烟时，您采取了什么方法？ 20.1自己凭毅力戒 ① 是 ② 否 20.2戒烟热线 ① 是 ② 否 20.3戒烟门诊 ① 是 ② 否 20.4戒烟药