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极低出生体重儿综合治理 重庆医科大学儿童医院新生儿科 余加林 背 景 1.早产儿 是指出生时胎龄37周的新生儿 其中出生体重1500g者为极低出生体重儿(VLBW) 1000g为超低出生体重儿(ELBW) 在早产儿中, 胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。 2、极低出生体重儿(VLBW)存活率逐年上升 - 发生率与死亡率 发达国家 1–1.5%，却占新生儿和婴儿死亡率的40–60% 美国1.4 %，但占新生儿死亡率的50 %、占残疾儿的50% 澳大利亚1.1 %，占围产儿死亡率的45 % 台湾12家医院统计1.6 % 我国大陆发生率 0.1 – 3.0%，存活率在60–89.5％。 我院2002-2007年占住院新生儿的1.4–2.2%，占新生儿 死亡病例的17-39%。 3、并发疾病：多而重 - 围产期窒息 - 低体温 - 呼吸窘迫综合征、呼吸暂停 - 动脉导管开放（PDA） - 脑室内出血 - 胃食管反流、坏死性小肠结肠炎与营养 - 胆红素脑病 - 败血症 4、存活的VLBW有较高的伤残率 - 脑室周围白质软化（PVL） - 慢性肺疾病(CLD,BPD) - 早产儿视网膜病(ROP) 极低出生体重儿综合治理 一、出生前和出生时处理 可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与 了解病史： - 孕期母亲和胎儿情况 - 早产的可能原因 - 有否促胎肺成熟的措施 评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备 积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏 二、保暖 产房温度 27～28℃ 出生后迅速将全身擦干 放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中 暖箱相对湿度一般为60%～80%， 胎龄和出生体重越低，暖箱湿度要高一些 对ELBW暖箱湿度对维持体液平衡非常重要 对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。 表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱） 出生体重 （kg) 暖箱温度 35℃ 34 ℃ 33 ℃ 32 ℃ 1.0～ 初生10d 10d～ 3周～ 5周 1.5～ —— 初生10d 10d～ 4周 2.0～ —— 初生2d 2d～ 3周 表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 日龄（d） 1～10 11～20 21～30 31～40 温度（℃） 35 34 33 32 湿度（%） 100 90 80 70 三、呼吸管理 1.吸氧： 头罩、鼻导管和暖箱吸氧 吸空气时(SpO2)85%并有呼吸困难者 早产儿吸氧必须监测SpO2 ，严格控制 FiO2，根据SpO2或血气检测调整 一般将SpO2维持在85%～93%左右 不宜高于95%。 2.持续气道正压呼吸(CPAP)： 轻度或早期新生儿呼吸 窘迫综合征(NRDS) 感染性肺炎 呼吸暂停 CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于 萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力4～6 cmH2O 吸入氧浓度根据SpO2 尽快调整至0.4 及时使用CPAP可减少机械通气的使用 3．机械通气： 如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高 60～70Hg（1=133Kpa）、PaO2下降 50㎜Hg），则改用机械通气 一般先用常频机械通气，根据病情和血气 分析调节呼吸机参数 如常频机械通气效果不理想，可使用高频 机械通气 （撤机时尽量不静脉应用激素，可局部应用和用令舒气化） 4．肺表面活性物质（PS）的应用： 对诊断或疑诊NRDS者应给PS治疗，要早期给药 一旦出现呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到 X线出现典型NRDS改变才给药。 如 FiO20.4 或 MAP 8 cmH2O 可考虑重复给药，有些重症病例需给2～3次。 对轻度和早期NRDS可采用PS+ CPAP方法。 预防用药：对胎龄小于28周(31w)和出生体重小于 1000g的早产儿，出生时可考虑 5．呼吸暂停的防治： （1）颈部姿势自然 （2）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧 （3）药物治疗：氨茶碱：负荷量4～6mg/kg，静脉 滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天2～3 次，保持血药浓度在5～15μg/ml，疗程5～ 7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。 （4）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞 CPAP。继发性呼吸暂停者，应积