腹膜透析研究方向.docVIP

腹膜透析研究方向 从30多年前腹膜透析（腹透）技术开始应用于临床以来，腹透患者数量不断增长，相关的研究也越来越多。 这些研究涉及透析充分性、腹膜炎、残肾功能保护、营养等多方面，极大地促进了腹透技术和腹透管理的不断完善和发展，而且基于这些研究，学者们建立了一些相关的临床指南以指导临床具体实践。但由于腹透本身的复杂性，还有许多新问题和新领域等待我们进一步探索。很多腹透相关指南都对未来腹透领域可开展的临床研究进行了推荐。本文对这些指南中提供的研究方向进行了总结， 以作为未来临床科研工作的参考,而参考的腹透相关指南已尽数罗列于正文后。 一、透析开始的时机及有关问题 　　慢性肾衰竭患者应该在什么时候进入透析一直是个存在争议的话题，虽然2006年K/DOQI指南把进入透析的肾小球滤过率(GFR)界值从1997年的10 ml/min提前到了15 ml/min，但2010年发表于新英格兰杂志的一篇大样本量的随机对照研究(RCT)发现，GFR低至7 ml/min 才进入透析的患者预后并不差。目前还有以下问题值得进一步研究。 　　1.影响进入透析时机的因素：例如患者基础肾脏病的类型及其进展速度、不同种族的差异以及并发症情况等。 　　2.进入腹透和血透的时机是否存在差异。 　　3.透析基线状态对预后的影响也还缺乏研究。此基线状态不仅指进入透析后最初阶段的基线状态，也应考虑到进入透析前的基线状态，而内容不仅限于生物学因素，还应包括心理、社会因素。 　　4.目前还没有充分的证据证明何种置管方式更好以及何种类型的管路更好。K/DOQI指南建议各中心应该建立与置管手术有关的数据库。 二、小分子溶质清除目标与评价 　　毫无疑问，透析可以给尿毒症患者带来益处，但透析清除应该达到什么目标以及我们如何去评估透析效果？小分子溶质清除是越多越好吗？目前所使用的评估指标是最合适的吗？这些问题的答案并不清晰。 　　1996年时K/DOQI指南主要基于CANUSA研究的结果，认为Kt/V至少应达到2.1才可称为透析充分。2005 年欧洲最佳实践指南、2006年ISPD指南及2006年K/DOQI指南把透析充分性的指标Kt/V降低到了1.7，而对于肌酐清除率(Ccr)未作特殊规定。加拿大2011年的指南与K/DOQI指南基本近似。英国2010年指南建议总Kt/V不应低于1.7，或者Ccr不应低于50 L?周-1?(1.73 m2)-1，并认为由于尿素转运很快，无需为存腹时间较短的自动腹膜透析(APD)额外设定Kt/V目标，但同时认为由于APD（特别是腹膜转运较慢的患者）影响肌酐清除，建议APD模式的Ccr不能低于45 L?周-1?(1.73 m2)-1。 　　从目前这些指南来看，观点并不十分一致，而且还有许多问题未完全阐明。 　　1.现有指南均主要以Kt/V作为判断透析充分性的指标，Ccr与预后的关系存在争议。很有必要进一步研究确定Kt/V与Ccr中哪一项指标与预后的相关性更好。 　　2.目前指南主要以总Kt/V作为透析充分性的指标， 但肾清除与腹膜清除并不具有同样的意义。有必要探讨具有不同残肾功能的患者达到透析充分性的目标。需要更多的高质量研究评价腹膜小分子溶质清除与技术失败率之间的相关性。 　　3.关于V：计算Kt/V时尿素分布容积的“V”一般是按照体质量的固定百分数或根据Watson或Hume公式估算，而不是基于测量得到的。估算得到的“V”受到年龄、 性别和体质量指数的影响。需要更深入了解不同的尿素分布容积估测方法对Kt/V及Ccr目标值的影响。 　　4.需要研究不同腹膜转运类型及不同腹透模式的透析充分性目标值，及其对预后的影响。 　　5.除了小分子溶质外，应该考虑如何进一步评价腹透的充分性，如中分子溶质清除充分性的评价，包括寻找合适的中分子溶质清除的标志物，评价长时间存腹对预后的影响，开展随访2年以上评估神经系统病变的RCT研究等等。 　　6.目前缺乏关于不同并发症患者（如糖尿病与非糖尿病）透析充分性目标值差异的研究。 三、残肾功能及其保护 　　1.目前大多数研究中均规定尿量100 ml/d为丧失残肾功能的界值。实际上尿量与残肾功能之间的相关性并不清楚，特别是肾脏除了滤过功能，还存在肾小管分泌和内分泌功能。有必要对丧失残肾功能的界值进行更有针对性的研究。 　　2.目前指南中指出的影响残肾功能的因素主要来自非透析的慢性肾脏病患者，例如造影剂、氨基糖苷类抗生素等。这些肾损伤因素对于腹透患者残肾功能近期及远期的影响仅限于一些回顾性观察性研究，而且结论存在争议。需要有高质量的研究谨慎评价这些因素在腹透患者中应用的利与弊，包括对残肾功能及患者预后的影响。